Kaspar Mengelberg (kmengelberg@csi.com)

Diagnose Behandel Combinaties

Het is goed kennis te nemen van Kwartaalmailing DBC GGZ oktober 2003 over Diagnose Behandel Combinaties vraagt. Dit heeft geholpen mijn gedachten te vormen.

De Kwartaalmailing, die ik door de gehaktmolen zal trachten te halen, kan worden bekeken via www.dbcggz.nl. Ik zal proberen de DBC's in hun context te begrijpen en in historisch perspectief te plaatsen. DBC's, uniformering-protocollering en elektronische controle versterken de positie van de financiële en beleidsmatige machthebbers.

Het gaat slecht met de gezondheidszorg. Een paardenmiddel kan helpen. Dit zal ik kort beschrijven.

Mijn reactie is aan de lange kant. Het is nu eenmaal ingewikkelde materie. Ik richt mij tot vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten,artsen en patienten.

Ik heb (o.m.) de volgende websites geraadpleegd: www.dbcggz.nl, www.parts.nu (Psychiatrie en Kwaliteit, P&K), www.dbc2003.nl (DBC in de somatische geneeskunde), www.nvvp.nl (Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten, NVVP). Tevens las ik het Concept Gezamenlijk Plan van Aanpak Invoering DBC-systematiek in de GGZ (16 juli 2003), via de website van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (www.nvvp.net/index.asp?a=28481&s=2798&p=1 voor leden NVvP).

Www.dbcggz.nl leert veel, o.m dat de projectleiding in handen is van een medewerkster van Cap Gemini Ernst & Young.

1. Patetisheskaya Simpfonia

Tijdens het begin van deze langdurige en moeizame exercities luisterde ik naar de 6de Symfonie ("Pathetische") van Tchaikovsky (1840-1893). Ik ben geen liefhebber van hem, maar dit is een prachtig werk. Hij dirigeerde de eerste uitvoering zelf in Sint Petersburg. Hij was zeer enthousiast en noemde dit zijn beste werk. Negen dagen later was hij dood. Tchaikovsky suïcideerde zich omdat zijn liefdesrelatie met een (manlijk) vorstelijk persoon openbaar dreigde te worden. Deze symfonie gaat dus ergens over.

2. Gehaktmolen, "DBC ik doe mee!"

Dit kan helaas niet gezegd worden over de Kwartaalmailing die grotendeels bestaat uit opgeleukte propaganda, ingeleid door de Voorzitter projectgroep DBC GGZ, de Directeur Directie GVM, Ministerie VWS. Opvallend zijn termen aan de wielrennerij ontleend (DBC GGZ breekt "zomerrecord, vliegende start, van start gaan, startsein, koplopers, recordtempo"). Vijf maal wordt het woord leuk gebruikt, terwijl Patrick uit Eindhoven ondanks de "zware domper" van de beperking tot 30 zittingen als projectleider DBC-registratie "loyaal probeert de klus te klaren".

Wij zien een plaatje van een sleutelhanger met de tekst "DBC ik doe mee!". Verschillende lokale projectleiders van de DBC-voorbereiding is gevraagd een inspirerend motto te bedenken voor de activiteiten, maar dat vlot niet. Een pakkend logo ontbreekt ook nog. Misschien wil iemand de moeite nemen DBC GGZ ter nog verdere opleuking te attenderen op dat van P&K, een getekend p'tje en een k'je, verbonden door een getekend ennetje. De ontwerp(st)er moet het summum van truttigheid hebben nagestreefd; zijn of haar identiteit kan zeker (via P&K, zie boven) achterhaald worden.

Wat staat er verder in? Meerdere tot nu toe onbekende drie- of vier letters tellende afkortingen, zoals: GPVA, LWDO, CGAO, MAWBZ, PDA.

En verder? Weinig tot niets dat tot begrip kan leiden van wat er aan de hand is.

3. Wat is er aan de hand?

Veel.

Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) zijn eenheden van specifieke diagnoses die aan een gespecifieerd behandeltraject gekoppeld worden.

Binnen de medische specialismen worden gemiddelde verrichtingen- of zorgprofielen voor een specifieke zorgvraag opgesteld. In de somatische geneeskunde zijn inmiddels honderden "gevalideerde zorgprofielen en normtijden voor de DBC's per Wetenschappelijke Vereniging" ontworpen (www.dbc2003.nl)

Het is de bedoeling dat artsen en verzekeraars over de prijs (en andere aspecten zoals "kwaliteit") van deze eenheden, de DBC's, vrij (dus niet prijsgebonden) zullen gaan onderhandelen. Dit zou "vraaggestuurde zorg" moeten gaan bevorderen, als ook de "transparantie"; beiden zouden leiden tot "marktwerking in de zorg en (maatschappelijk) ondernemerschap".

Waarom dit alles zo is begrijp ik niet. Bij marktwerking kan ik mij wel iets voorstellen. Hoe de omslag van aanbodgestuurde (en dus gebudgetteerde) zorg (nu) naar vraaggestuurde (dus ongebudgetteerde) zorg (straks) via DBC gerealiseerd wordt niet, temeer omdat de "systeemomschakeling" niet mag leiden tot "stijging van de macrokosten" (NVvP). Preciezer gezegd: ik begrijp niet waarom, wanneer bovenstaande doelstellingen zouden moeten worden nagestreefd, niet kan worden uitgegaan van het huidige tarief-verrichtingen systeem, dat op zich ook nadelen heeft (zie verder). Waar zijn de DBC's eigenlijk voor nodig? Zijn er misschien (ook) andere bedoelingen die nagestreefd worden?

Met "transparantie" wordt (de wens tot) toename van inzicht (en beheersing) der gezondheidsbureaucratieën in wat in de spreek- en behandelkamer gebeurt bedoeld. Men (waaronder P&K) is doende informatietechnische voorbereidingen te treffen; de plannen zijn erg griezelig (¹).

Ik vat niet waarom dit alles voor ons nastrevenswaardig zou zijn. Jammer, want wanneer je de basis niet snapt blijft de bovenbouw in de mist. En ik ben maar een gewone boerenpsychiater.

De exercitie kent een tienjarige voorgeschiedenis, heeft al vele tientallen miljoenen gekost en is in de somatisch-specialistische geneeskunde verder voorbereid dan in de GGZ, maar nog niet ingevoerd.

4. Met lange tanden en gare rapen

De beroepsverenigingen van psychiaters (waaronder de VVPAO) en psychotherapeuten werken braaf aan de voorbereiding van de invoering van DBC's mee. Met lange tanden vermoed ik, met als (m.i. zeer dubieus) motief "invloed te kunnen blijven uitoefenen". Enthousiasme wordt slechts getoond door de bestuurlijk zeer ambitieuzen, en beroepsmatig direct belanghebbenden.

De NVvP heeft (met anderen, waaronder de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten, (NVVP)) een Concept Gezamenlijk Plan van Aanpak gepubliceerd, dat wordt gekenmerkt door een grote mate van saaiheid. Dit document heeft mijn onbegrip niet weggenomen en mijn weerstand aangewakkerd.

DBC's zijn (in dit verband) vaste combinaties van (DSM-4)-klassifcaties en daaraan verbonden handelingen. Het maakt financieel niet uit of in individuele gevallen meer dan in de DBC vastgestelde tijd besteed wordt. Veelal kost "kwaliteit" meer tijd, maar dan bijt de psychiater zich in eigen staart. "Creativiteit" in de opgave van de DSM-4 diagnose ter verkrijging van een beter bij de patiënt passende DBC (bijvoorbeeld borderline)? Vergaande divergentie van de werkelijkheid en de administratieve presentatie daarvan? De toekomst zal het leren. Verzekeraars en overheid propageerden 10 jaar geleden "Zorg op Maat"; nieuwe kookboekgeneeskunde lijkt nu aan de orde.

De psychiater en psychotherapeut behandelen individuen met unieke eigenschappen en levensgeschiedenissen. Hiernaar moet zorgvuldig geluisterd worden, en het ene verhaal is het andere niet. De aard en de omvang van het contact moet daaraan worden aangepast en niet andersom. Kortom, het keurslijf van een specifieke DSM-4 en daaraan gekoppelde DBC deugt niet.

Na de recent aangekondigde beperking van de AWBZ-psychotherapie tot 30 zittingen (²) hebben sommigen geprofeteerd dat langere psychotherapieën wellicht via DBC-invoering als een Phoenix uit de as zouden kunnen herrijzen. Er bestaat geen enkele garantie dat dit zal gebeuren, en de te optimistische voorspellingen kunnen daarom wellicht als zoethoudertjes in belang van DBC-voorstanders worden gezien.

Hoewel (volgens de NVvP) "gestreefd moet worden" naar "zo eenvoudig mogelijke systematiek" zullen "maximaal 50 hoofdgroepen van DBC's" worden onderscheiden, onder meer op basis van "bestaande landelijke richtlijnen en ontwikkelingen op het gebied van zorgprogrammering" (lees protocollen).

Anesthesist Dr. Nelly Moerman schreef in haar proefschrift (Psychological Aspects of Anesthesia, 1996, ISBN 90-9009126-2) terecht het volgende over protocollen:

"Het toenemend gebruik van protocollen bij het medisch handelen is een ontwikkeling die aansluit bij de ontacademisering van de geneeskunde. Deze ontwikkeling honoreert een bedrijfsmatige benadering van de operatiepatiënt maar gaat voorbij aan het individu en is bovendien fnuikend voor een creatieve inbreng van de behandelaar".

In het tijdschrift De Psychiater van oktober 2001 stond het verslag van een gesprek met collega Prof. Drs. J. van Londen, psychiater (niet praktiserend) en voormalig Directeur-generaal van Volksgezondheid van het (toenmalige) ministerie van WVC. Van Londen was bemiddelaar bij de uitwerking van de Meerjarenafspraken zoals begin 2000 gemaakt door Orde van Medisch Specialisten (OMS) "namens" de vrijgevestigde psychiaters met de Staat der Nederlanden en Zorgverzekeraars Nederland (zie verder), die worden uitgevoerd onder de aanduiding "kwaliteitsprojecten" en door P&K met ruime staatssubsidie worden gepropageerd. Van Londen is voorzitter van de landelijke "Klankgroep Kwaliteitsprojecten" waarin de verschillende koepels "de voortgang en samenhang van de projecten" volgen.

De uitvoering van de "kwaliteitsprojecten" moeten volgens van Londen uitmonden in "uitgewerkte protocollen". "Daar gaat het om. Aan de hand van de protocollen kunnen de Zelfstandig Gevestigde Psychiaters straks hun werkwijze verantwoorden", zo zegt hij. Wat gebeurt er volgens van Londen wanneer de psychiater zich niet aan de voorgeschreven protocollen houdt? "Dan heeft hij een groot probleem, dat kan leiden tot contractbreuk met de Zorgverzekeraar. Of erger, dan komt de Inspectie langs, het Staatstoezicht. Dan zijn de rapen gaar". Aldus van Londen.

Zou het kunnen dat de DBC-exercitie helemaal niet zo zeer gaat over "vraaggestuurde zorg", "transparantie" en "marktwerking in de zorg en (maatschappelijk) ondernemerschap"? Gaat het eigenlijk over dwingend voorschrijven van protocollen en, via moderne elektronische middelen, openen van de mogelijkheid tot centrale controle en sturing van de gezondheidszorgprocessen, ook op inhoudelijk niveau? Zou deze ultieme Haagse droom via de DBC's werkelijkheid kunnen worden?

Er zal een administratieve vloedgolf door ons verwerkt moeten worden. Het document van de NVvP (c.s.) is hier expliciet over. Er staat:

"Dubbele registraties en declaratiestromen dienen zo veel mogelijk voorkomen te worden. Dit met inachtneming van het feit dat een dubbele declaratiestroom, waarbij zowel de huidige als de nieuwe parameters worden gedeclareerd, noodzakelijk is uit het oogpunt van een volledige en betrouwbare informatie aan zorgverzekeraars, en een zorgvuldige invoering van de nieuwe systematiek in het kader van de verzekeraarsbudgettering."

(Onderstreping van mij, KM)

De administratieve werkzaamheden die uit het aanvragen, initiëren ("openen", zo luidt de insiders-term), bijhouden en sluiten van de DBC's zullen bestaan zijn onduidelijk. De financiële gevolgen voor ons zelf, behandelaars, blijven geheel duister en worden in alle documenten die ik las als vraag of probleem zelfs niet aangeduid.

Ik vind moeilijk aanvaardbaar dat (leden van) psychiater- en psychotherapeutenorganisaties aan de voorbereiding deze professioneel, administratief en geldelijk grotendeels duistere kat in de zak hun medewerking verlenen. Zij doen denken aan een verhaal van Anton Koolhaas dat ik lang geleden las. Het ging over kalkoenen die als begeerlijk hoogtepunt van hun leven "in de trechter gaan" zagen, terwijl niemand die ooit had gezien.

5. De samenhang

Er blijkt samenhang te bestaat tussen de verschillende plannen en maatregelen die de psychiatrie en psychotherapie getroffen hebben.

Een belangrijke ontwikkeling was (ruim tien jaar geleden) onze inkadering binnen de AWBZ, die zoals de ziekenfondsverzekering het naturastelsel (verzekeraar betaalt direct aan behandelaar) kent, in tegenstelling tot het daarvoor (bij particulier verzekerden) vigerende restitutiestelsel (patiënt betaalt en claimt vervolgens bij verzekeraar). Verzekeraar (Uitvoeringsorgaan AWBZ) en Staat hebben zich door (vrijwel) exclusief betaalmeesterschap een stevige machtsbasis bezorgd, ten koste van die van behandelaar (en patiënt).

Betekenisvol waren de eerder genoemde "Meerjarenafspraken". De Orde van Medische Specialisten (OSM) achtte zich gerechtigd om namens psychiaters met de koepel der verzekeraars (ZN) en de Staat der Nederlanden bindende afspraken te maken omdat zij (naar ik begreep) door de Staat als "representatieve organisatie" was aangewezen. Dit heeft met democratie uiteraard niets van doen. Voorzitter Henk Ras van de VVPAO kwalificeerde de afspraken (per brief d.d. 23 januari 2001 in Nieuwsbrief P&K) terecht als "dieptepunt in democratische besluitvorming en hoogtepunt van het partijtje door-de-strot-wurgen". Zelfs mevrouw collega S. Bollen, psychiater, consultant psychiatrie van P&K en huidig secretaris van de NVvP, achtte de kritiek "zeer herkenbaar".

Zonder twijfel zal de afspraak achteraf formeel-bestuurstechnisch dichtgetimmerd zijn, maar van echte democratie in de zin van brede en geïnformeerde discussie en besluitvorming onder psychiaters was geen sprake.

In deze afspraken blijkt vrijwel alles van wat nu gebeurt (en meer) reeds vastgelegd.

"Het initiatief tot de uitvoering van de Kwaliteitsprojecten Psychiatrie kwam tot stand in het kader van de Meerjaren Afspraak (MJA) tussen de beroepsgroep, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ministerie van VWS in februari 2000", zo luidt de eerste zin op de website van P&K (www.parts.nu). De tekst van de Meerjarenafspraken zelf ontbreekt echter. Per email had ik hierover enkele malen contact met mevrouw Ir. Marlies Moscou van P&K. Ook sprak ik haar telefonisch. Zij deelde mede "liever naar de toekomst te kijken dan naar het verleden" en verklaarde deze voor haar organisatie fundamentele afspraken tot "niet meer zo belangrijk". Ik zei haar dit een ahistorisch en dus onjuist standpunt te vinden. Zij zou eventuele publicatie alsnog intern ter sprake brengen.

De Meerjarenafspraken zijn te weinig bekend. Mijn samenvatting volgt daarom hieronder.

De zelfstandig gevestigd psychiater moet zich richten op :

"(...) beperking van behandeling tot "ernstiger problematiek", en wel "evidence based", voor een tarief op basis van "producttypering", regionale herspreiding, "visitatie" onder meer door "elektronische visitatieformulieren", "objectieve indicatiestelling" door onder meer een "voordeurprotocol" dat aansluit bij "richtlijnen", "geautomatiseerde kwaliteitsbegeleiding" die "moet aansluiten bij richtlijnen" onder handhaving van "externe integratiestandaarden", resultaten van Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) die "zinnig en zuinig" moeten zijn, "versterking van de poortwachtersfunctie van de huisarts". Ook is namens ons afgesproken dat "bij herziening van de tariefstructuur de structuur leidend" (?) is. In de bijlage van de afspraken staat dat onze "attitude" nog verder "verbeterd" zal (kunnen) worden door lezing van het blad De Psychiater.(...) "

Producttypering= DBC. De "elektronische visitatieformulieren", "geautomatiseerde kwaliteitsbegeleiding" die "moet aansluiten bij richtlijnen" en de in onderstaande noot (¹) omschreven activiteiten van P&K ("PARTS") wijzen in de richting van externe beheersing en controle via de modernste middelen.

De firma (?) Prismant te Utrecht is bij de vrijgevestigde psychiater bekend door herhaaldelijk en ietwat dreigend aandringen op installatie van een toegestuurde CD met computerprogramma. De aangegeven bedoeling, wachtlijstmelding (met naam en toenaam van de wachtende) via het internet, was wellicht slechts voorlopig. Ik vermoed dat Prismant's ambities veel verder reiken. Men bekijke hun website www.prismant.nl. Het ligt voor de hand dat Prismant de functie van "Trusted Third Party (TTP)" zal wensen, zoals genoemd in bovengenoemd rapport van de NVvP. De TTP zal volgens de bedoeling van het Ministerie van WVC via haar "datawarehouse (databank)" de "gegevensvergaring en –verspreiding" doen plaatsvinden, en daarbij "per partij een doorsnede van de gegevens beschikbaar stellen, passend bij de verantwoordelijkheid en bevoegdheid van deze partij". Ik denk dat het niet nodig is Prismant in de aandacht van P&K aan te bevelen. Prismant beschikt zeker over de computerfaciliteiten voor PARTS.

Exclusief betaalmeesterschap heeft de machtsbasis van Staat en verzekeraars verankerd; van hieruit konden de Meerjarenafspraken worden gerealiseerd. Invoering van DBC's gekoppeld aan "geautomatiseerde kwaliteitsbegeleiding" vormt het voorlopig hoogtepunt waarin daadwerkelijke sturing van wat psychiatrisch en psychotherapeutisch (in de spreekkamer) gebeurt mogelijk wordt.

6. "Pyama-dagen"

De overheersende invloed van overheid en verzekeraars is onvermijdelijk zolang de geldstromen door hen worden gecontroleerd. Zakelijk gezien is onze belangrijkste partner, de patiënt die in hoge mate gemotiveerd kan zijn om van ons werk gebruik te maken, (grotendeels) succesvol uitgeschakeld. Dit is slecht voor de gezondheidszorg in het algemeen en voor psychiatrie en psychotherapie in het bijzonder. Cohorten gezondheidsbureaucraten op vele niveaus hebben ernstig disfunctioneren van de gezondheidszorg niet kunnen voorkomen of wegnemen. Het standpunt van vroegere Tweede Kamervoorzitter Dolman dat "gezondheidszorg te belangrijk is om aan de dokters over te laten" blijkt op zijn minst discutabel en waarschijnlijk onjuist. De geest van demoralisatie waart door de poliklinieken. Zelfs veel artsen kunnen zich hun werk niet meer buiten verzekeringstechnische kaders voorstellen, geneeskunde is gelijkgesteld aan verzekerde gezondheidszorg. Vanzelfsprekend is dit echter niet.

De arbeidsongeschiktheid onder artsen is sterk gestegen: de premies voor verzekering hiertegen zijn gedurende de afgelopen jaren (meer dan) verdubbeld.

De geneeskunde op zich is vooruit gegaan, de gezondheidszorg is ondermijnd en verslechterd. Men klaagt steen en been over de onverschillig-onvriendelijke behandeling op massale poliklinieken. Ook de laatste tijd melden de kranten ernstige (Europese) kritiek op de kwaliteit van de Nederlandse geneeskunde, met name de cardiologie. Er zijn lange wachttijden en -lijsten waarop men zelfs incurabel kan worden. In de naaste toekomst dreigen velen het zonder huisarts te moeten stellen. In de verpleeg- en bejaardenhuizen van het rijke Nederland worden wegens personeelsgebrek "pyama-dagen" voorgesteld, tijdens welke men in bed moet blijven liggen.

Wellicht is de gezondheidszorg te belangrijk om aan de financiële en beleidsmatige machthebbers over te laten.

Een ruime meerderheid van de geneeskundestudenten is vrouw. Ik heb niets tegen vrouwelijke artsen, in tegendeel, maar voor zover deze meerderheid de helft overschrijdt spelen andere factoren dan emancipatie een rol. Zou het kunnen zijn dat jonge mannen die hoge verwachtingen van hun werkleven hebben het "losersvak" arts liever mijden?

De aangekondigde vergoedingsreductie van 90 tot 30 zittingen psychotherapie, bij gelijkblijvende premies, is een rampzalige aanval op de vrijgevestigde psychiatrische en psychotherapeutische praktijk, waarbij in veel gevallen het belangrijkste behandelinstrument wordt ontnomen. Psychoanalytische psychotherapie wordt in de financieel-alternatieve hoek gedrukt, psychoanalyse wordt een nog exclusiever randverschijnsel en de psychoanalytische instituten zullen verdwijnen. De bredere culturele implicaties zijn onoverzienlijk. Zal het nauwkeurig bestuderen van de subjectieve ervaring voornamelijk aan dichters en romanschrijvers worden overgelaten?

7. Paardenmiddel tegen bargebieten

Kan de geldstroom aan de directe controle door overheid en verzekeraars onttrokken worden? Het antwoord luidt in principe bevestigend, maar de weg is moeilijk en gaat in tegen de tijdgeest. Veel gevestigde belangen zullen zich hiertegen verzetten.

De toestand is m.i. zo ernstig dat slechts een paardenmiddel kan helpen. Van voortgaan op de ingeslagen weg der verdere bureaucratische controle kunnen alleen bargebieten (Fries: varkensbeten) komen.

Ik wil herstel van de directe financiële relatie tussen patiënt en psychiater of psychotherapeut (en arts in het algemeen) bepleiten.

De patiënt betaalt aan de behandelaar een rechtvaardig en af te spreken uurloon (³) of afgeleide daarvan, en claimt dit (deels of geheel) vervolgens (wanneer hij of zij dit wil) bij de instantie aan wie premie betaald is. Mogelijke financiële conflicten met verzekeraars of AWBZ-zorgkantoren worden onderhandeld waar dat hoort, namenlijk binnen de relatie verzekeraar-verzekerde.

Wie veel tijd nodig heeft betaalt meer, wie weinig minder. De vaststelling van het uurloon wordt vrijgelaten, zoals bij dierenartsen, ter bevordering van de (ook door de overheid gewenste) marktwerking. Ervaren behandelaars kunnen meer vragen, jongere minder. Ook per patiënt kan het uurbedrag verschillend zijn. De patiënt-betaalmeester wordt in zijn machtspositie hersteld, en artsen komen terug waar zij thuishoren: in dienst van hun patiënt.

Naargeestige en (moge God verhoeden) individuele onderhandelingen tussen behandelaars en financiële en beleidsmatige machthebbers vervallen, zoals ook de contracten. De vrijheid van behandelaarskeus voor de patiënt wordt in zijn volle omvang hersteld. Misschien is de 30-zittingen-maatregel (wat dit betreft) wel een blessing in disguise: zelfbetalers zullen een gewoon verschijnsel worden. De betekenis en de machtsbasis van overheid en verzekeraar wordt alleen al hierdoor verkleind en versmald.

Een netwerk van (grotendeels) staatsgefinancierde GGZ-instituten blijft voor de werkelijk (geldelijk of anderszins) onvermogenden of onverzekerden. In de somatische geneeskunde valt (o.m.) te denken aan de grote (academische) ziekenhuizen die deze sociale functie, naast topklinische zorg, opleiding en wetenschappelijk onderzoek, zou kunnen vervullen.

Velen zullen bij deze ideeën schrikken, het vermoeide hoofd schudden en menen dat dit allemaal niet kan. Maar zie het voor u, ook tot (financieel lucratief) hard werken gemotiveerde artsen in plaats van gedemoraliseerde protocolgebonden loon- of contractslaven. De overheidsbemoeienis wordt grotendeels beperkt tot die van de inspectie en verzekeraars doen waar zij goed in zijn, namenlijk verzekeren.

Relaxte poliklinieken, omdat de dokters niet meer hoeven streven naar minimale aantallen verrichtingen per tijd, maar de voor de patiënt nodige tijd kunnen nemen die als zodanig wordt betaald. Wanneer de dokter iets niet weet, en dit komt vaak voor, dan bestudeert hij of zij de specifieke literatuur of overlegt met een collega en declareert ook deze tijd (of een deel daarvan) gespecificeerd bij de patiënt.

ZAO Zorgverzekeringen verspreidde enkele jaren geleden een samenvattende versie van het proefschrift van Dr. Herma C.H. Coumou (Kundig redeneren en beslissen door patiënten, 1999, ISBN 90 26515278). In andere context bepleitte zij hetzelfde:

"Telkens wanneer een dokter te maken krijgt met een nieuwe patiënt of een nieuw probleem, zou hij ieder bekend feit dat van nut kan zijn tot zijn beschikking moeten hebben".

De prikkel tot kwaliteit door meer weten wordt in de geldelijke arts-patiëntrelatie ingebouwd. Dit is veel interessanter en spannender dan wat als bureaucratische gecontroleerde "kwaliteitsbevordering " door overheid en verzekeraars wordt opgediend, aangemoedigd en afgedwongen. Freud's Stundenmiete wordt hersteld. De patiënt weet weer wat de dokter en zijn tijd maatschappelijk waard zijn, het geld wijst de weg. De leeftijdsdiscriminatie van oudere artsen, psychiaters en psychotherapeuten zal tot het verleden behoren.

Het gaat slecht met de gezondheidszorg en met de psychiatrische en psychotherapeutische (AWBZ)praktijk in het bijzonder. DBC's zullen als verdere bureaucratische beheers- en controlemaatregel de toestand niet verbeteren maar verstrikken. DBC's dienen in de context van protocollaire geneeskunde en elektronisch toezicht gezien te worden. De ontwikkelingen moeten met groot wantrouwen bekeken worden en m.i. worden afgewezen.

Vriendelijke coöperatie met de overheid en verzekeraars heeft niets vruchtbaars opgeleverd, zo blijkt onder meer uit de reductie tot 30 zittingen. Door herstel van direct betalingsverkeer tussen behandelaar en patiënt kan de machtsbasis van de overheid en de verzekeraars versmald worden. Door dit op de eenvoudigst mogelijke manier te doen, via het uurloon, kan allerlei narigheid over verrichtingen, DBC's, kookboekgeneeskunde, elektronische indiscreties, interspecialistische verschillen e.d. over boord gezet worden. Het medisch beroepsgeheim blijft gehandhaafd en degenereert niet tot een wassen neus. De behandelaar blijft autonoom. De gezondheidszorg wordt uit haar drassige polder-Soviët-enclave bevrijd. De mogelijkheid tot dagelijkse kennisvergroting wordt geboden.

Hou dus op met voorbereiden van DBC's.

Kaspar Mengelberg

(¹)

Verwezen wordt naar het bizarre "kwaliteits"-project van P&K, PARTS genaamd, dat met steun van de voorzitter van de NVvP wordt gepropageerd (www.parts.nu). Het plan is dat de volledige praktijkadministratie, inclusief alle medische correspondentie, beloop van behandelingen enzovoort via internet op een centrale computer wordt bijgehouden en niet meer op de harde schijf van de psychiater zelf gearchiveerd zal kunnen worden. Uiteraard zal de systeembeheerder toegang tot deze uiterst geheime gegevens kunnen krijgen. Wie nog meer? Verzekeraars, in het kader van hun bevordering van "kwaliteit"? Geheime en andere justitiële diensten? De Minister van Justitie bepleitte dezer dagen hun vereenvoudigde toegang tot gezondheidgegevens. P&K heeft zich van advies van een rechtsgeleerde voorzien. Deze meent dat bij elektronisch verkeer van patiëntengegevens door de zelfstandig gevestigde psychiaters volstaan kan worden met beveiliging volgens de normen van "verhoogd risico" (risicoklasse II) en "hoog risico" (risicoklasse III) niet aan de orde zou zijn. De virtuele materialisering van Big Brother wordt verdedigd met (o.m.) het argument dat sprake zou zijn van "betere beveiliging" (tegen inbraak) in vergelijking tot nu.

(²)

De Rijksbegroting 2004, XVI Volksgezondheid Welzijn en Sport, 16 september 2003, spreekt wat betreft de beperking tot 30 zittingen duidelijke taal:

"(...)

"Uit het Hoofdlijnenakkoord vloeit een beperking van het aantal behandelingen ambulante psychotherapie voort. Vanaf 1 januari 2004 worden, ongeacht het ziektebeeld en ongeacht de aanbieder, maximaal 30

behandelingen vergoed. Om de overgang voor lopende psychotherapieën te vergemakkelijken is er voorzien in een overgangsmaatregel. Hierdoor bestaat vanaf 1 januari 2004 ook bij lopende therapieën nog aanspraak op maximaal 30 zittingen, tenzij eerder het huidige maximum van 90 zittingen wordt bereikt."

(...)"

Op het eerste gezicht denkt men dat hier sprake is van een bezuinigingsmaatregel. Echter, psychiaters en psychotherapeuten zullen na 30 zittingen de balkondeuren openen en, ter handhaving van hun inkomen (en budgetten), luid om de "volgende patiënt" roepen. De wachttijden zullen sterk verkort worden, en wellicht niet meer bestaan. De volgende stap is leegloop (binnen de AWBZ-sfeer). Dan pas komt de aap uit de mouw. Bezuinigen kan alleen door de budgetten te verlagen. Slimmerds in Den Haag hebben wellicht bedacht budgetverlaging indirect, via de leegloop van psychiaters en psychotherapeuten, te kunnen realiseren.

(³)

Over "rechtvaardig" uurloon, de geschiedenis van de artsen- en psychiatertarieven en de verschillende percepties daarvan is veel te zeggen. Hier slechts dit: in 1983 bracht een zitting psychotherapie, feitelijk een uurloon, (volgens particulier tarief) fl. 135,- op. Dit staat gelijk aan € 61,26. Hetzelfde werk brengt nu, 2003, (60,80 tarief + 10,40 eigen bijdrage) € 71,20 op. In twintig jaar is dit tarief dus met ((71,20-61,26)/61,26=) 16 % gestegen. Het consumentenprijsindexcijfer (alle huishoudens) steeg (van 1983-2002) met 53% (Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS, www.cbs.nl). Met andere woorden, dit tarief heeft de geldontwaarding bij lange na niet bijgehouden.

De fabrieksarbeiderslonen ("wages in manufacturing") stegen (1983-1999) met 41,7%, wanneer ik tenminste de statistieken juist geïnterpreteerd heb (bron: www.ilo.org/public/english/bureau/stat/).

De inkomens van "natuurlijke personen" stegen van 1983 tot 1990 met (13,7-12,4)/12,4= 10%. Van 1990 tot 2000 stegen de inkomens van "personen met inkomen" met (17,7-13,5)/13,5= 31% (CBS). Combineert men laatstgenoemde percentages, dan komt men weer op een gemiddelde inkomensstijging van 41%.

De conclusie is dat de vrijgevestigd psychiater sterk is verarmd in verhouding tot zichzelf van 20 jaar geleden. Ook is hij relatief verarmd ten opzichte van personen met gemiddelde inkomens en fabrieksarbeiders, die de inflatie beter (maar niet helemaal) hebben kunnen bijhouden. Slechts de inflatie volgend had het tarief (van 1983-2002) moeten stijgen tot minstens 61,26 + (61,26x53)/100= € 93,70.

Deze verarming is niet verbazingwekkend, gezien het feit dat de gezondheidszorg waaronder de artsentarieven planeconomisch gestuurd wordt, onder meer (door de Staat) via het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Artsen moeten op hun beurt echter in een markteconomie leven.

In Nederland zijn artsen succesvol als geldwolven afgeschilderd. Zelfs dit aspect komt terug in de discussie rond de DBC's. Zo bevat Zorgvisie Magazine van augustus 2003 de zinsnede: binnen "(...) een systeem op basis van (.) marktwerking, beseffen de schaarse medisch specialisten al te goed (...)". Geldwolverij kan op basis van deze cijfers niet aan de vrijgevestigd psychiater worden toegedicht.

Ik ben zelf geen lid van de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP). Ik weet echter dat deze vereniging in vergaande onderhandelingen is verwikkeld over het onderbrengen van verrichtingen onder CTG-regime. Ik zou de leden met klem willen suggereren hun bestuur te verzoeken dit keurslijf af te wijzen (www.nvvp.nl, zie AWBZ en WTG).