In de geest van Hoogervorst

HUGO VAN ENGELSDORP

Succes kwam in kleine stapjes bij de psychotherapie van Anne (30). Eerst afspraken maken over een dagelijks leven dat gericht was op een langzame zelfvernietiging. Jezelf verzorgen, niet alleen leven op cola, chips en joints. De gordijnen open doen, uit bed komen en je huis een beetje schoonmaken. Toen daar enige regelmaat in zat, was er ruimte om te luisteren naar de uitleg van de therapeut. Over hoe mensen in elkaar zitten, hoe ze vluchten voor oude problemen door zich in nieuwe problemen te storten. Anne leerde grenzen stellen aan mannen die ze in het uitgaansleven tegenkwam, aan haar vreetbuien en andere dingen waarmee ze zichzelf verdoofde. Zo leerde ze langzaam haar therapeut vertrouwen. Dat hij niet de zoveelste was die haar zou misbruiken of in de steek zou laten. Ze leerde dat iemand het de moeite waard vond om naar haar te luisteren.

Pas toen was de tijd rijp om naar de oorzaak van de problemen te kijken. De basis was gelegd om te kunnen spreken over de zelfmoord van haar vader en over haar moeder die het moederschap niet aankon. Over het seksueel misbruik dat een jaar lang duurde en de automutilatie die daarop volgde. Krassen in je eigen lijf om controle over je gevoelens te ervaren. Toen Anne zover was, had ze er al meer dan een jaar therapie opzitten. Als ze er eerder over was begonnen was ze niet in staat geweest om er verdriet bij te voelen en daar woorden aan te geven. Dan had ze weer manieren gevonden om het gevoel te dempen, met seks, drugs of eten. Ze moest sterk genoeg worden voor het alternatief: omgaan met pijn en overeind blijven staan. Daarmee brak een nieuwe fase in de therapie aan. Anne nam het besluit dat ze gelukkig wilde zijn. Ze ging minder vaak denken dat alles aan haar slecht was. Tien jaar na het misbruik deed ze aangifte en hoorde ze een rechter een veroordeling uitspreken. Het voelde als de erkenning van haar pijn.

De psychotherapie van Anne begon op haar zestiende en duurde, met onderbrekingen, tot haar dertigste. Haar risicozoekende gedrag, met de eetproblemen, de verslavingen en de zelfbeschadiging, pasten in het plaatje van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Nu, na jarenlange behandeling, heeft ze een normaal leven zonder verslaving of medicijnen. Ze heeft een hogere beroepsopleiding afgemaakt, wat een lange weg was nadat ze op haar veertiende van school was gegaan. En ze werkt, al is het voorlopig gesubsidieerd. Zonder de behandeling was ze eeuwig rondjes blijven draaien, zegt Anne.

Langdurige psychotherapie wordt vanaf dit jaar niet meer vergoed. Na dertig zittingen moet iemand van zijn psychische problemen af zijn, of zelf gaan betalen. De maatregel betreft de ambulante psychotherapie, waarbij de patiënt niet is opgenomen of in dagbehandeling zit bij een instelling voor de geestelijke gezondheidszorg. Tot vorig jaar werden negentig sessies bij vrijgevestigde behandelaars vergoed en zat er geen limiet op het aantal behandelingen via instellingen. De beroepsgroep weigert mee te werken aan deze forse ingreep. “We zullen behandelingen halverwege moeten staken, omdat de patiënt het niet zelf kan betalen. Dat is onacceptabel,” stelt psychiater Suzy Bollen, secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). “Je stopt ook niet halverwege een hartoperatie omdat het geld op is.” De NVvP schreef tezamen met organisaties van psychologen en (vrijgevestigde) psychotherapeuten een brandbrief aan minister Hoogervorst van Volksgezondheid. Psychotherapeuten richtten het internetplatform STAP (Stop Afbraak van Psychotherapie) op, waar patiënten hun verhaal doen, en de psychiaters spannen zelfs een kort geding aan tegen de maatregel van de minister.

Minister Hoogervorst wilde de behandeling voor mensen met ernstige psychische klachten best wat langer vergoeden, maar binnen het bestaande budget voor de AWBZ. Hij besloot om voor de zogenaamde persoonlijkheidsstoornissen vijftig zittingen te vergoeden en voor de overige stoornissen vijfentwintig, waarbij de eigen bijdrage met vier euro omhoog gaat. De Tweede Kamer slikte deze versoepeling, die later dit jaar in zal gaan, in de gedachte dat de aangebrachte differentiatie recht doet aan het gewenste onderscheid tussen lichte en zwaardere psychische klachten. Hoogervorst had deze differentiatie echter vormgegeven zonder overleg met de beroepsgroep, die dan ook verontwaardigd reageerde. “De minister gaat op de stoel van de behandelaar zitten,” zegt psychiater Bollen. In hun brandbrief vegen de instanties de vloer aan met het compromis dat Hoogervorst presenteert.

Een persoonlijkheidsstoornis is niet het equivalent van een ‘zwaardere psychische stoornis’, wat nogal eens wordt gedacht. De psychiatrie hanteert dit begrip voor een groep stoornissen, waarbij een geleidelijke ontwikkeling in de persoonlijkheid heeft geleid tot problematisch en afwijkend gedrag en verstoorde relaties. De problemen voor het individu en zijn omgeving zijn niet per definitie erger dan bij andere stoornissen, maar de behandeling vergt wel meer tijd. Het gaat immers om langzaam ingesleten patronen in het denken en handelen van de patiënt, die niet eenvoudig zijn weg te praten. De vijftig sessies die Hoogervorst wil vergoeden, vindt Suzy Bollen van de NVvP ‘een wassen neus’. “Wetenschappelijk onderzoek naar de veel voorkomende borderline persoonlijkheidsstoornis laat zien dat de helft van de patiënten herstelt na negentig sessies. Vijftig zittingen betekent dus bij meer dan de helft van deze patiënten een ongewenste onderbreking van de behandeling. Het risico van excessen, zoals suïcide, na onderbreking van de behandeling, is bij deze groep hoog.”

Dan de groep stoornissen waarvoor Hoogervorst een half jaar therapie (25 zittingen) voldoende vindt. Hieronder vallen vooral de stemmings- en angststoornissen. Qua ernst zijn er enorme verschillen binnen deze groep. Sommige mensen met een terugkerende depressie gaan de kliniek in en uit, terwijl iemand met een spinnenfobie slechts af en toe hinder ondervindt. Hoogervorst baseerde het aantal bekostigde zittingen bij deze groep op een rapport van de Gezondheidsraad uit 2001, dat concludeert dat het effect van kortdurende therapie bij angst- en stemmingsstoornissen overtuigend is aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Driekwart van de patiënten is voldoende hersteld na vijfentwintig zittingen. Hoogleraar psychologie Roel Verheul becijferde op basis van dit herstelpercentage, dat dan nog altijd 15.000 patiënten per jaar in zorg komen die meer dan vijfentwintig zittingen nodig hebben. Deze mensen lijden aan terugkerende depressies, of hun psychische stoornis wordt gecompliceerd door moeilijke levensomstandigheden of gezinsproblematiek.

Dat laatste is bij Richard (34) het geval. Ogenschijnlijk was er weinig met hem aan de hand, maar bij vrouwen vluchtte hij altijd weg. Hij raakte geblokkeerd en angstig als relaties te intiem werden en verbrak ze dan maar. Toen hij eens bij een vriendin wilde blijven, kwamen de echte paniekaanvallen. Dan begon hij te trillen en verloor de controle over zijn spieren. Richard werd zó gespannen dat hij tijdens de afwas glazen doormidden kneep. Hij ging in therapie, eens per drie weken, maar zat in een neerwaartse spiraal. Verloor zijn vriendin en zijn baan als medisch analist. Twee maanden lang at hij nauwelijks en zijn vrienden zag hij niet meer. Opnieuw meldde hij zich aan voor psychotherapie en in dat jaar krabbelde hij overeind, ging sporten en weer halve dagen werken. Perioden van depressie bleven hem overvallen, maar hij was aangemeld voor een groepstherapie die de boel open zou gooien. In die groep kon hij zich niet meer verschuilen. Hij begon veel na te denken over vroeger. Over dat zwijgzame gezin waarin hij opgroeide, waar emoties geen plaats hadden. Voor sommigen misschien geen onoverkomelijk probleem, maar Richard voelde zich ‘een sociaal gehandicapte’. In de groep leerde hij voor zichzelf opkomen en zijn grenzen aan te geven. Hij verzamelde zijn moed en stelde zich opnieuw voor aan zijn ouders, die hij zo slecht kende: ‘Hallo, ik ben Richard. Wie zijn jullie?’ Het was voor hem de eerste van vele confrontaties met zichzelf. Maar hij heeft na ruim honderd sessies wel zijn levensvreugde terug.

In de praktijk duurt een psychotherapie bij angst- en stemmingsstoornissen gemiddeld 38 zittingen over twee jaar, bij persoonlijkheidsstoornissen zestig zittingen. Toch komen langdurige trajecten als die van Anne en Richard geregeld voor. Eén van de moeilijkheden in de weerbarstige praktijk is het stellen van de juiste diagnose. De psychiatrie werkt met vast omschreven ziektebeelden, die echter veel overlap vertonen. Vaak wordt pas in de loop van de behandeling duidelijk wat er precies aan de hand is. Daarbij komt dat een therapeut afhankelijk is van wat de patiënt vertelt, die echter niet meteen zijn hele ziel blootgeeft. Tussen patiënt en therapeut moet een vertrouwensband ontstaan en dat heeft tijd nodig. De ideale situatie van een psychotherapie die start met de juiste diagnose en voldoende vertrouwen en die zonder verdere complicaties een blijvend veranderingsproces teweeg brengt, is meer theorie dan praktijk.

Desalniettemin beseft de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) dat onbeperkte vergoeding niet de noodzakelijke prikkel geeft om te professionaliseren. De GGZ is hard bezig om tot een ‘evidence-based’ praktijk te komen, waarbij de werkzaamheid van therapieën op wetenschappelijk bewijs berust. Voor de langerdurende psychotherapie is dat bewijs nog niet voldoende voorhanden, oordeelde de Gezondheidsraad in 2001. De toenmalige minister van Volksgezondheid Els Borst vond het daarom voorbarig om de vergoeding te beknotten. Hoogervorst oordeelt anders, in een tijd van economische tegenwind. Hij denkt 79 miljoen te besparen met zijn plannen. De beroepsgroep is ervan overtuigd dat de kosten via een omweg juist hoger zullen uitvallen. Bollen van de NVvP: “Je zult een verschuiving zien naar duurdere behandelingen in de kliniek. Daarnaast zullen de kosten voor maatschappelijke opvang en arbeidsongeschiktheid toenemen.”

De beknotting van het budgetten voor psychotherapie stuit bij professor en psychiater Andries van Dantzig op meer principiële bezwaren. De grijze eminentie van de psychiatrie heeft zich aangesloten bij het actieplatform van psychotherapeuten omdat ‘de minister een tweedeling in de geestelijke zorg creëert die een aantasting van onze beschaving betekent’. “Dat mensen een gelijk recht hebben op zorg voor het innerlijk lijden, was een fantastische vooruitgang in de menselijkheid. Die wordt door dit soort maatregelen ondergraven.” In zijn werkkamer in Amsterdam-Zuid schetst hij in vogelvlucht de ontwikkeling van de zorg in de maatschappij door de eeuwen heen. “Zorg voor lichamelijke kwalen is vanzelfsprekend. Terwijl ook de somatische zorg pas in de vorige eeuw echt effectief is geworden. Als Hippocrates ‘evidence-based’ had moeten werken, hadden we nu geen geneeskunde gehad. Maar ook nu kan de somatische zorg niet iedereen genezen. Als je op jonge leeftijd reuma krijgt heb je je hele leven recht op dure zorg, terwijl de ziekte gewoon voortgaat.” Van Dantzig ziet dat de erkenning voor geestelijke zorg daarbij ver achter blijft: “Toen men ook geestelijke zorg ging vergoeden, bleek de vraag zo groot te zijn, dat men al snel een maximum aan het budget stelde. Daardoor voelde de GGZ zich genoodzaakt om zich te richten op mensen die maatschappelijke overlast veroorzaken. Psychotherapie voor gewone mensen werd een verwaarloosd terrein. Deze mensen lijken het wel te redden, maar zij lijden door wat ze van binnen meemaken. Vaak is daar wat aan te doen, maar dan moeten we eerst het probleem erkennen.” Die erkenning moet veroverd worden op de ‘antropologie van de vrije wil’, meent Van Dantzig: “Die stelt dat psychische problemen je eigen verantwoordelijkheid zijn. Je moet flink zijn.”

Christine (34) vond ook dat ze flink moest zijn. Vanaf haar negende hielp ze mee in de winkel van haar ouders, omdat haar moeder vaak ziek was. Ze leerde goed, maar in haar eindexamenjaar raakte ze soms zomaar weg en zakte dan in elkaar. En ze sliep niet. Na het eindexamen ging ze naar een herstellingsoord. Haar ouders wilde ze toen niet zien. Pas een paar jaar later kon ze gaan studeren. In die tijd had ze veel steun aan een psychotherapie. Wel merkte ze dat ze moeilijk over zichzelf kon praten. Haar geheugen zat vol gaten. Op haar vierentwintigste ontmoette ze haar huidige man. In die intieme relatie kreeg ze voor het eerst herbelevingen van seksueel misbruik in haar vroege jeugd. Dan lag ze te schokken op de grond en praatte met een kinderstemmetje. Er volgde een opname in een therapeutische gemeenschap voor mensen met angstklachten. Daar waagden ze zich niet aan het onderzoeken van het vermeende misbruik. Het ging ook te slecht met Christine. Ze sneed zichzelf om van nare gevoelens af te raken, nam een overdosis medicijnen en kwam op een gesloten afdeling. Na twee jaar opname was ze weer thuis, depressief. Met hulp van een psychiater werd ze weer actiever en even werkte ze, als hypotheekadviseur. ‘Die problemen komen later wel’, dacht ze, ‘voorlopig ram ik ze eronder’. In 2001 kwam de baby. Tijdens de bevalling raakte ze weer weg in een herbeleving. De baby kwam gezond ter wereld met een ruggenprik, maar de volgende dag zat de gynaecoloog aan haar bed. Ze had dingen gezegd waar hij van geschrokken was en moest daar toch met iemand over gaan praten. Het kwam er pas veel later van. Eerst kreeg ze nog een miskraam, verhuisde de psychiater die ze zo vertrouwde en volgde weer een crisisopname. Ze was uitgeput en gebruikte drie soorten medicatie, toen ze op het idee kwam om ergens anders een ‘second opinion’ te vragen. Christine wilde niet met lapmiddelen tachtig worden, ze wilde het misbruik gaan uitzoeken. De instelling waar ze terecht kwam stelde de diagnose ‘dissociatieve identiteitstoornis’, een stoornis waarbij traumatische belevenissen uit de jeugd niet in de persoonlijkheid worden geïntegreerd, maar ‘gedissocieerde brokjes’ vormen, die het functioneren ernstig belemmeren. Christine heeft nu de therapie die ze wil, maar die duurt een veelvoud van vijfentwintig sessies.

“Een kind dat jaren is misbruikt wordt als volwassene doodongelukkig en kan geen relaties aangaan,” resumeert Van Dantzig. “Het is een schande om zulke mensen na vijfentwintig sessies naar huis te sturen.” Het is hoog tijd om de psychopathologie van gewone mensen op de agenda te zetten, vindt hij. “Het begin is er, met de oprichting van een vereniging voor cliënten van psychotherapie. Geestelijk lijden is een met schaamte beladen onderwerp. Maar elke emancipatie moet tegen schaamte inwerken. De eerste vrouwen die zich lieten vastketenen en protesteerden tegen de onderdrukking van de vrouw, werden ook beschouwd als halvegaren.”

(De namen van patiënten in dit verhaal zijn gefingeerd in verband met hun privacy)

Dit artikel verscheen in de Groene Amsterdammer (10 april 2004)