Van: drs

Van: drs. M.L. Buitenhuis, NVP

Beste mensen,
Onderstaande brief is vandaag verzonden aan minister Hoogervorst, en in afschrift aan de leden van de Vaste Commissie VWS (woordvoerders tijdens AO GGZ tevens persoonlijk per fax).
Hartelijke groet,
Monique Buitenhuis

Betreft: VAO GGZ inzake psychotherapie; alternatief van de vier beroepsverenigingen

Wij hebben vernomen dat er op 14 of 15 april een VAO GGZ is gepland waarin onder meer wordt gesproken over de psychotherapie (in het kader van de AWBZ).

Op 11 maart j.l. is een ‘versoepeling van de bezuinigingsmaatregel’ aangekondigd. Deze versoepeling betreft maximaal 50 zittingen voor persoonlijkheidsstoornissen en geen maximum voor ca. 600 patiënten in psychoanalyse per jaar, in alle overige gevallen geldt een maximum van 25 zittingen. Op 26 maart heeft u bij brief laten weten dat het maximum van 50 zittingen ook zal gelden voor kinderen onder de 18 jaar, ongeacht de diagnose.

De reeds geldende beperking tot maximaal 30 zittingen psychotherapie moet, evenals de voorgestelde ‘versoepeling’, volgens u leiden tot een bezuiniging van ca. 74 miljoen euro.

Bij uw berekening wordt aangenomen dat iedere patiënt het maximum aantal zittingen krijgt. Dit komt echter niet overeen met de praktijk.

Uitgaande van de assumpties over te verwachten gemiddelden is het volgens prof. dr. R. Verheul (Universiteit van Amsterdam) reëel aan te nemen dat het gemiddelde voor stemmings-/angststoornissen bij een maximum aantal zittingen van 25 op 20 uitkomt. Het gemiddelde voor persoonlijkheidsstoornissen komt bij een limiet van 50 naar verwachting uit op 40, en bij 90 op 60 (zoals nu).

Uitgaande van de voorgenomen ‘versoepeling’ van 50/25 (en 6 miljoen euro voor 600 patiënten in psychoanalyse) levert dit volgens prof. Verheul een bezuiniging op van ongeveer 146.250 x (38-20):2 x 60 euro = 78,9 miljoen + 48.750 x (60-40):2 x 60 euro = 29,3 miljoen = totaal 108 miljoen euro -/- 6 miljoen = 102 miljoen. Dit betekent dat er, nog afgezien van de inkomsten uit de verhoging van de eigen bijdrage, ongeveer 28 miljoen meer wordt bezuinigd dan gepland. Wanneer de eigen bijdrage de berekening wordt meegenomen, dan komt de bezuiniging naar schatting nog ruim 20 miljoen euro hoger te liggen, dus totaal ca. 50 miljoen meer dan gepland.

Wanneer wij echter uitgaan van maximaal 90 zittingen voor persoonlijkheidsstoornissen en kinderen tot 18 jaar, en maximaal 25 zittingen voor overige stoornissen bij volwassenen, en 6 miljoen voor 600 patiënten in psychoanalyse levert dit 146.250 x (38-20):2 x 60,- = 78,9 miljoen = totaal 79 miljoen euro -/- 6 miljoen = 73 miljoen (exclusief de verhoging van de eigen bijdrage) aan bezuiniging op. Dit bedrag wijkt slechts iets meer dan 1% af van de aangekondigde bezuiniging van 74 miljoen euro op de psychotherapie. De beroepsgroepen zien dit als een verantwoord, budgettair neutraal alternatief. Hierbij lijkt een verhoging van de eigen bijdrage zelfs niet nodig.

Enkele verkennende berekeningen van prof. Verheul hebben ook uitgewezen dat het op basis van de beschikbare wetenschappelijke evidentie realistisch is om aan te nemen dat de huidige bezuiniging minimaal 225 miljoen euro extra uitgaven tot gevolg zal hebben. Door de beperking van het aantal zittingen zullen per jaar naar schatting 20.000 mensen niet voldoende worden behandeld. Dit heeft als gevolg dat er voor 75 miljoen euro per jaar extra ziekteverzuim zal zijn. Ook zullen er voor 150 miljoen euro per jaar extra opnames zijn bij psychiatrische instellingen. Daarnaast zal de maatregel leiden tot meer medische consumptie en een extra grote instroom in de WAO tot gevolg hebben.

Van het door ons geschetste alternatief (zie boven) zal naar verwachting een belangrijke preventieve werking uitgaan ten aanzien van de verwachte extra opnames in psychiatrische instellingen. Dat betekent dat ons alternatief niet alleen budgetneutraal is, maar uiteindelijk ook ca. 150 miljoen euro aan extra kosten zal voorkomen.

In het belang van tienduizenden patiënten per jaar die door de huidige bezuinigingsmaatregel niet goed kunnen worden geholpen, hopen wij dat de berekeningen van prof. Verheul en het alternatief van de betrokken beroepsverenigingen hun weerklank krijgen in het VAO GGZ. Wij dringen er bij u met klem op aan dit alternatief te ‘vertalen’ in een gewijzigd Besluit Zorgaanspraken AWBZ.

Bijlage: R. Verheul. Negatieve economische gevolgen van bezuiniging op psychotherapie. 30-03-04

Bijlage:

Negatieve economische gevolgen van bezuiniging op psychotherapie

Roel Verheul, bijzonder hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen Universiteit van Amsterdam

Als gevolg van de maatregel zal een aantal patiënten onderbehandeld blijven die bij de vroegere limiet van 90 wel voldoende baat gehad zouden hebben. Onderbehandeling gaat gepaard met negatieve economische consequenties in de vorm van met name consumptie van duurdere vormen van zorg, productiviteitsverliezen, en arbeidsongeschiktheid. Meer indirecte negatieve gevolgen omvatten bijvoorbeeld een inadequate opvoeding of traumatisering van de kinderen van patiënten. De economische component van deze indirecte gevolgen zijn waarschijnlijk niet onaanzienlijk maar wel onmogelijk te becijferen.

Om een schatting te genereren van de negatieve economische gevolgen van de bezuinigings-maatregel moet allereerst de meerwaarde van 90 i.p.v. 50/25 zittingen worden berekend. Hoeveel patiënten zijn wel met 90 maar niet met 50/25 zittingen geholpen? Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur kan gesteld worden dat 25% van de patiënten onvoldoende baat zal hebben van een behandeling die gelimiteerd is tot ±50 sessies (of 50% bij limitering tot ±20 sessies) (Lambert et al., 2001; Hoglend, 1993; Anderson & Lambert, 2001). Het percentage verbetering bij 90 zittingen is minder goed gedocumenteerd. Een aantal studies laten echter zien dat dit percentage aanmerkelijk hoger ligt dan bij 50/25 zittingen (Perry et al., 1999; Howard et al., 1986). Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis verbetert bij 50 zittingen ongeveer 74% en bij 90 zittingen ongeveer 95%, een verschil van ongeveer 20% (Howard et al., 1986). Bij depressie verbetert bij 25 zittingen ongeveer 73% en bij 90 zittingen ongeveer 94%, eveneens een verschil van ongeveer 20% (Howard et al., 1986). Het is dan ook redelijk te veronderstellen dat met de vroegere limiet ca. 20% meer patiënten afdoende geholpen kunnen worden.

Hieronder zullen enkele economische gevolgen meer in detail worden becijferd. Belangrijkste kostenposten m.n. meer opnamedagen voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis, meer ziekteverzuim (voor gehele populatie) en WAO instroom (voor gehele populatie).

De prevalentie van borderline persoonlijkheidsstoornissen in GGZ populaties is 10-20%. Van deze groep staat ongeveer 50% te boek als ‘veelconsumeerder’ (m.n. dure hospitalisaties) (Comtois et al., 2004). In totaal gaat het dus om minimaal 5.000 en maximaal 10.000 nieuwe veelconsumeerders per jaar (gemiddeld 7.500). Uit verschillende studies komt naar voren dat er aanzienlijk op de zorgconsumptie bij deze groep kan worden bespaard door een effectieve psychotherapeutische behandeling. De schattingen lopen uiteen van ongeveer €20.000 tot €35.000 (Hall et al., 1999; Bateman & Fonagy, 2003; Dolan et al., 1996). Laten we uitgaan van een gemiddeld te besparen bedrag van €25.000 per jaar, voor de duur van ten minste 4 jaar (dus totaal €100.000 per patiënt). Dit gaat cumuleren, waarbij de maximale extra kosten worden bereikt vanaf 4 jaar na de start van de bezuiniging.

Totale omvang negatieve economische gevolgen = 20% * 7.500 * €100.000 = €150 miljoen p.j.

Dit betekent dus dat de te verwachten extra hospitalisaties van mensen met ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis al ongeveer tweemaal zoveel kosten als dat de bezuiniging oplevert.

Volgens Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG) o.a. door psychiatrische zorg 60% reductie mogelijk op instroom om psychische redenen = besparing van 3.6 miljard euro. Het is lastig zo niet onmogelijk te bepalen welk deel van die reductie beperkt zou kunnen worden door langdurige psychotherapie, maar een eenvoudige rekensom leert dat slechts 2% van die reductie een besparing oplevert die gelijk staat aan de omvang van de bezuiniging. Wanneer ook hier geldt dat met de vroegere limiet ca. 20% meer patiënten afdoende geholpen kunnen worden, dan hebben we het dus al snel over een bedrag dat ongeveer 10 keer zo groot is als de bezuiniging.

Bij de berekening van de kosten voor werkverzuim is het gebruikelijk uit te gaan van de frictiekostenmethode. Dit is een conservatieve schattingsmethode van wat het de maatschappij kost als iemand langdurig uit het arbeidsproces valt. Hierbij gaat men doorgaans uit van 4 maanden productiviteitsverliezen a 2.500 euro per maand.

Om de berekening te voltooien moeten we wel (bij gebrek aan harde gegevens) enige assumpties maken. Als we uitgaan van dat 75% van de populatie in psychotherapie werkt (hetgeen aannemelijk is op basis van de gegevens uit onze eigen populatie), en dat van die mensen 50% langdurig verzuim vertoont, en we weer uitgaan van 20% extra verbetering door de limiet op 90 zittingen te laten i.p.v. te verlagen tot 25/50, dan komen we op de volgende schatting:

75% * 50% * 20% * (4 * 2.500 euro) * 100.000 nieuwe patiënten per jaar = 75 miljoen euro.

Dus ook de extra kosten voor werkverzuim lijken ongeveer een bedrag ter grootte van de bezuiniging te omvatten.

Wetenschappelijke evidentie wijst erop dat de bezuinigingsmaatregel via onderbehandeling van grote groepen patiënten leidt tot negatieve economische consequenties. Als we alleen al kijken naar extra hospitalisaties van grootgebruikers van zorg, extra WAO instroom, en ziekteverzuim dan hebben we het op termijn over uitgaven op de begrotingen van VWS en sociale zaken die de omvang van de maatregel zelf vele malen zullen overstijgen. En dan hebben we het nog niet over meer indirecte gevolgen zoals transgenerationele economische consequenties. Die zijn bij de huidige stand van de wetenschap veel moeilijker te becijferen, maar zullen in omvang niet onderdoen voor de genoemde consequenties. Kortom, vanuit een economisch perspectief bijt de voorgestelde maatregel zichzelf hard in staart en is in dat opzicht uitermate onverstandig!

Referenties

Anderson, E.M., & Lambert, M.J. (2001). A survival analysis of clinically significant change in outpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 57, 875-888.

Bateman A, Fonagy P. Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. 9: Am J Psychiatry. 2003 Jan;160(1):169-71.

Comtois KA, Russo J, Snowden M, Srebnik D, Ries R, Roy-Byrne P. Factors associated with high use of public mental health services by persons with borderline personality disorder. Psychiatr Serv. 2003 Aug;54(8):1149-54.

Dolan, B.M., Warren, F.M., Menzies, D., & Norton, K. (1996). Cost-offset following specialist treatment of severe personality disorders. Psychiatric Bulletin, 20, 413-417.

Hall J, Caleo S, Stevenson J, Meares R. An Economic Analysis of Psychotherapy for Borderline Personality Disorder Patients. J Ment Health Policy Econ. 2001 Mar 1;4(1):3-8.

Hansen, N.B., Lambert, M.J., & Forman, E.M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329-343.

Høglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief dynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181.

Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S., & Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 19-164.

Lambert, M.J., Hansen, N.B., & Finch, A.E. (2001). Patient-focused research: Using patient outcome data to enhance treatment effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 159-172.

Perry JC, Banon E, Ianni F. Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am J Psychiatry. 1999 Sep;156(9):1312-21. Review.