Betreft: De waarheid over het project
“Psychiater en Kwaliteit” en “Parts”
Geachte collegae,
Hiermee zou ik graag uw
dringende aandacht willen vragen voor de mijns inziens grote gevaren verbonden
aan het Psychiater en Kwaliteit (P&K)
-project gekoppeld aan het PARTS-project
(literatuulijst: 1.+2.).
Het is een lange
brief. Ik heb in 28 pagina’s de 170
pagina’s van P&K en Parts samengevat, op een hopelijk begrijpelijke manier.
Het belang van het onderwerp is groot. Onze professionele identiteit en integriteit
staan op het spel.
Alles in “Red
italic” zijn citaten uit P&K en Parts; in “Blue regular” is mijn tekst en andere
citaten.
Inleiding
In het kader van de
Meerjarenafspraken (MJA) tussen het Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) en de Orde van Medische Specialisten (OMS) namens de
psychiaters, werd eind 2000
overeengekomen dat, landelijk, een vijftal projecten in de steigers zou worden
gezet met als gemeenschappelijk doel: verbetering van kwaliteit van
(be-)handelen.
Dit vijftal projecten
behelst: Intercollegiale toetsing, Indicatie, Consultatie 1-ste lijn, FT(T)O
(Farmacotherapeutisch (Transmural) Overleg), Automatisering (die de naam “Parts” heeft gekregen).
De NVvP naam de taak
op zich het project te verwezenlijken. Eindverantwoordelijke: de Orde van
Medisch Specialisten.
De naam van het
initiatief: “Psychiater en
Kwaliteit” (P & K).
Historische
context
De Meerjarenafspraken
zijn te plaatsten in de strijd die de medische specialisten sinds 1986 voeren
met de overheid en de verzekeraars om geld en macht.
1986 kwamen de
verzekeraars voor het eerst met een beleidsplan dat de medische
specialisten ondergeschikt maakte aan het ziekenhuismanagement en de economen.
1988 verloren de
medische specialisten de oorlog, tot op enkele vestingen toe.
Zoals de
ledenvergadering op 19 december 2003 in het Jaarbeurs Congrescentrum te
Utrecht, vonden er 1988 op dezelfde locatie twee heftige ledenvergaderingen
plaats, op 9 mei en op 13 october.
De ledenvergadering op 13 october leidde toen tot een
verbod voor medische specialisten, als enige beroepsgroep in Nederland, om
acties te voeren die op een staking wijzen (zondagdiensten).
Het verbod werd opgelegd door de Utrechtse
rechtbank, op verzoek van de patientenbelangenvereniging en de Nationale Ziekenhuisraad.
Medische specialisten zouden van de rechter moeten
aanvaarden dat hun beroep een bijzondere verantwoordelijkheid met zich
meebrengt en dat ze daarom over aanzienlijk minder vrijheid beschikken om
acties te voeren dan burgers die een ander beroep uitoefenen.
Met deze rechterlijke uitspraak is de macht van de
medische specialisten gebroken. Hun gegrom maakt geen indruk meer, want bijten
kunnen zij niet.
1988 was ook het
jaar van de speech van Mr. Willets, de adviseur van Ms. Thatcher, het masterbrain
van het Britse National Health System (zie Literatuur: 3). “De beste patient”, legde Willets in bedekte termen uit, “is
een dode patient”. Mr. Willets is het rolmodel van de Nederlandse
managers en economen die de wachtlijsten ge-engeneerd hebben. De
wachtlijsten, die o.a. als gevolg hadden het creeeren van meer werkplaatsen
voor managers, door het instellen van de Wachtlijstenregistratiecommissie
(WLR). Hopla!
1988 –tot op heden: schermutselingen, dikwijls met
commissie - en akkoordnamen.
Zo ook in 2000 de Meerjarenafspraken; deze leidden in
2001 tot het project “Psychiater en Kwaliteit” (P&K).
Parallel met deze
strijd tussen professionals en de coalitie van ambtenaren/managers en economen,
is de laatste 10 jaren een andere strijd opgelaaid. Deze strijd is minder open.
Het vloeit voort uit een polarisatie binnen de beroepsgroep zelf.
Het betreft de
ideologische strijd tussen de reductionistische biologische visie van de mens
en de meer holistische psychologische visie van de mens.
Deze strijd is zo oud
als de moderne psychiatrie-psychotherapie, d.w.z. minstens een eeuw. Zelfs
binnen Freud heeft deze strijd zich afgespeeld. Freud begon als neuroloog en
neurowetenschapper. Nieuw is dat de organici de psychodynamici het werken met
succes onmogelijk dreigen te maken.
Psychotherapie heeft
zich de laatste decennia tot een interdisciplinaire wetenschap ontwikkeld,
waarbij naast psychologische kennis, ook kennis over culturele aspecten (zie
Sectie Transculturele Psychiatrie van NVvP), gender aspecten (zie Sectie
Vrouwen en Psychiatrie van NVvP), filosofie (zie sectie Psychiatrie en
Filosofie van NVvP) en religie (zie Stichting Psychiatrie en Religie) een
belangrijke rol spelen.
De spectaculaire ontwikkeling van de moleculaire
biologie en genetica van de laatste jaren heeft ook tot een vooruitgang geleid
van de biologische psychiatrie.
Deze vooruitgang van de biologische psychiatrie
is op zich zeer positief: de psychofarmaca waarover wij beschikken hebben zijn
toenemend effectief. Bovendien weten wij beter hoe en waarom ze werken.
De keerzijde is dat de biologische psychiatrie de
sociale en psychologisch georienteerde psychiatrie gemarginaliseerd
heeft.
Mischien met een uitzondering: de Cognitieve
Gedragstherapie, die als enige vorm van therapie door de biologische
psychiatrie getolereerd wordt.
De parafernalia van de biologische psychiatrie
zijn parameters, metingen, checklists en andere lijsten, toetsen,
standaardiseringsprocessen, indicatoren, richtlijnen, etc. De patient is per definitie een “onderwerp van studie” (Parts 6.2.), en
niet, zoals in de psychotherapeutische behandelingen, iemand met wie de
therapeut een relatie aangaat die voor de therapie een beslissende rol speelt, voor
wie dit vaak zelfs de enige behandelmethode is.
Let wel, patienten worden wel gevraagd, maar dan
met name om vragenlijsten en tevredenheidsmetingen in te vullen. De patient is een
studieobject, een bron van data, en niet een persoon met wie de beoordelaar van
de data een relatie aangaat.
Het cruciale punt in deze ideologische strijd is
dat tot dusver een "unified theory" van lichaam en
geest ontbreekt.
Het is te vergelijken met de crisis van de
moderne natuurkunde, waar twee grootse en equally valid theorieen
onverenigbaar waren (de relativitetstheorie over het universum en de
quantum theorie over de mikrowereld). Pas de laatste 15 jaar lijkt
het erop dat ze verzoend kunnen worden in een nog grotere
overkoepelende theorie: de super string theorie. Deze verzoenende theorie
postuleert het bestaan van 11 dimensies! Het hele Universum is ontstaan
door de trillingen die onbevattelijk minuscule snaren produceren (de klank van
het scheppingsproces wordt in de Veda’s en de Upanishad’s, de duizenden oude
Indiaase geschriften, aangeduid als Anahatha)
Het mysterie wordt groter, niet kleiner.
Zolang wij geen vergelijkbare "unifying
theory" hebben, zal, vrees ik, deze interne ideologische strijd
doorgaan.
Zoals uit de verdere inhoud van deze brief zal
blijken, is P&K de ultieme machtsgreep van de biologische psychiatrie. Tegelijkertijd
is het ook de ultieme overwinning van de coalitie van ambtenaren/managers en
verzekeraars.
Het is in wezen een misbruik van psychiatrie: “Coupled with misinterpretations of advances
in biology and genetics in the form of simplistic determinism, this lack of
internal conceptual coherence (between the biologically oriented and
psychologically oriented psychiatry) may again make psychiatry vulnerable to political ideologies, market forces and
various forms of abuse. The risk of misuse of
diagnostic categories and classifications for political or economic purposes is
not buried with the past. Concepts concerning the nature and classification of
psychiatric illness will always attract ideological and political attention
that can translate into laws or policies that may have unforseen consequences.
For example, calls for a rationing of
psychiatric care will also seek “evidenced-based” imprimatur in psychiatric
classification. The theory and practice of psychiatric diagnosis and
classification cannot be divorced from their social context” (Jablensky, Lit.4, geciteerd door May&co, Lit 5). Over evidenced-based medicine: zie
Lit: 10.
Het is de genadeslag voor de professionele
identiteit en integriteit van de
zelfstandig gevestigde psychiaters-psychotherapeuten. Omdat het software
gedeelte van P&K een generiek systeem is (Parts: 10), zal het ook de
genadeslag zijn voor de professionele identiteit en integriteit van de
zelfstandig gevestigde psychologen-psychotherapeuten.
Voorts behelst P&K nog een element, dat zowel
de behandelaars en de patienten als ook de hele Nederlandse samenleving aan
ernstige risico’s blootstelt, gerelateerd aan de gevaren in cyberspace. Deze risico’s vloeien voort uit het
automatiseringssysteem van P&K, met name het opslaan van de patienten
dossiers niet meer in de werkkamer van de behandelaar maar in een centrale data
base.
De naam van het automatiseringssysteem luidt: 'Psychiatry ASP Registration and Therapy-supporting System',
kortweg PARTS. Het is de ruggegraat
van de vier andere P&K projecten.
Ik kom op drie van de vijf projecten nog uitgebreid
terug.
De auteurs en supporters van “P&K” en “PARTS”
Parts is een coproductie van het Ministerie voor
VWS, Orde van Medische Specialisten, NVvP, de firma Prismant (het ICT bedrijf).
Het Trimbosinstituut (H. Verburg, stafmedewerker) en nog een aantal andere
instellingen, firma’s (b.v. Medecs, in de persoon van Paul de Clerq) en
personen zijn erbij betrokken (Prof. Drs. van Londen: “Ik ben trots op
P&K”, CBO directeur Wim Schellekens: “Opzet project is uniek”, Nieuwsbrief
P&K 7 juni 2002).
De grote entamator van P&K ofwel Parts is Prof.
Jan Swinkels: hij is de voortrekker van de “evidenced-based” psychiatrie, lid
van het Bestuur van de NVvP, de voorzitter van de Richtlijncommissie van de
NVvP; de voorzitter van de Commissie Kwaliteitszorg (CKZ) van NVvP; de adviseur
van het Bestuur van de Sectie Psychiatrie door Zelfstandig Gevestigde
Psychiaters van de NVvP, voorzitter van de Werkgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling van Trimbos; voorzitter, namens de Orde van Medische
Specialisten en van de NVvP, van de Landelijke Werkgroep DBC ontwikkeling (een
gericht communicatienetwerk met het DBC/GGZ-project is in opbouw –P&K:
Bijlagen 10: Bijdragen uit workshop regiovoorzitters op 20 mei 2003-10.6.); en “Ontwikkeling
van de DBC’s heeft naast een economische component ook een inhoudelijke
component. De DBC’s zullen aan dienen te sluiten op richtlijnen. Het is de vraag hoe de
P&K instrumenten daarin een rol zullen gaan spelen. P&K
zal hierbij als signalerende partij optreden”
(P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 8.3.1.). (Over het laatste: P&K-Parts
is bezig de DBC’s te kapen/infiltreren voor eigen doeleinden).
De kern van het project is gevormd door een
werkgroep van 25 mensen, onder wie 12 psychiaters. De werkzaamheden van de
werkgroep worden betaald met subsidies van het Ministerie van VWS.
2002 werd het projectplan uitgewerkt. 2003 was de
eerste aanzet tot implementatie: 20% -25% van ZGP’s nemen nu al deel aan het
project, met name aan het toepassen van de eerste drie instrumenten ervan (zie
Instrumentarium).
2004 moeten het 70% worden, wil het project nog
gesubsidieerd worden. (Parts: “Notulen Werkgroep
Automatisering 28 november 2002”).
Hoe
denkt P&K-Parts binnen 1-2 jaar de implementatie te verhogen van 20% naar
70%? Daar kom ik nog op terug.
Wat is nou “P&K’ en “PARTS”?
P&K
ziet zichzelf als een innovatief
kwaliteitsverbeterings-en bevorderingsproject – vandaar ook de naam: “Psychiater en Kwaliteit”.
Innovatie wordt in de vakliteratuur
over creativiteit gedefinieerd door twee parameters (om in Parts taal te
spreken): Het product moet nieuw zijn en het product moet constructief, nuttig
zijn.
P&K-Parts
is weliswaar nieuw, maar regressief en destructief. Het is dus geen innovatie.
Ik kom hierop nog terug.
Kwaliteit betreft binnen P&K meer de “client = de
belanghebbende” dan het “product”.
De
client, aangeduid als de belanghebbende, is, naast de patient en de
behandelaar, ook de verwijzer, de verzekeraar en de overheid (P&K: Plan van
Aanpak 2003-2004: 6.2.)
De
patient en de behandelaar worden aangeduid als de interne
belanghebbenden, de verzekeraar en de
overheid als de externe belanghebbenden.
“Externe belanghebbenden hebben een andere invalshoek dan
interne waar het het begrip kwaliteit betreft”
(P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 6.2.)
(Bij
de externe belanghebbenden hoort ook de familie van de patient, maar daar wordt
niet verder op ingegaan, met externe belanghebben wordt altijd gerefereerd aan
verzekeraar en overheid).
Externe
belanghebbende is ook het universitaire biologisch-psychiatrisch wereldje, door
de “toekomstige bijdrage aan
richtlijnontwikkeling” van alle metingen,
ingevulde vragenlijsten, etc die Parts zal genereren. (Parts: 5.2.5.).
Voor de invalshoek van de externe belanghebbende
waar het het begrip kwaliteit betreft, “zal er een aantal extern deskundigen, met
expertise op het betrokken terrein van “meten van kwaliteit in de
gezondheidszorg” geconsulteerd worden, of aangezocht worden ter ondersteuning,
zoals “CBO, Prof. R. Grol van de WOK (Centrum Kwaliteit van Zorg UMC),
Prof.
N. Klazinga, voorzitter van de commissie indicatorontwikkeling (commissie van welke instantie? Het wordt niet vermeld). Dhr. K. v d Klundert, kwaliteitscoördinator bij de Orde zal nauw
betrokken worden. Ook de verschillende gremia van de NVvP zullen nauw betrokken
worden: CKZ, Sectie, CBU en Platform”.
(P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 6.4.)
De effectmeting (kwaliteitsbevordering en kwaliteitsborging) van de instrumenten van P&K is een globale meting en kan voldoende informatie geven aan de
externe belanghebbenden (verzekeraars en overheid).
Hoe
zit het met de effectmeting (kwaliteitsbevordering en kwaliteitsborging) voor
de interne
belanghebbenden?
Het
ziet er zo uit:
Als
het gaat om de behandelaar dan bestaat de kwaliteitsbevordering en
kwaliteitsborging uit het controleren van “het primaire proces” (aanmelding, wachttijd, diagnose,
behandeling) of het overeenkomt met de richtlijnen omtrent indicatiestelling,
evidenced based medicine, etc. die de Richtlijncommissie van de NVvP bepaald
heeft.
Over
de richtlijnen gesproken: “richtlijnen worden binnen ons vakgebied voornamelijk ontwikkeld
onder toezicht van de vereniging (NVvP) of van het Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg. Merendeels hebben deze een academisch karakter en worden ze
door de uitvoerend professional, in feite ten onrechte (OOOO?) ervaren als ver verwijderd van de dagelijkse praktijk”
(
Parts: 5.2.2.).
Met
andere woorden: de Richtlijncommissie bepaalt volgens welke protocol de
behandeling moet gebeuren en de kwaliteit van de behandeling wordt beoordeeld
op het volgen van deze richtlijnen. Hetgeen betekent:
In het P&K programma is kwaliteit belichaamd enkel en alleen in
de richtlijnen van de Commissie Richtlijnen (over
self serving bias gesproken).
Het
opvolgen van de richtlijnen zal trouwens “toenemend toetsende elementen bevatten” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 4.2.).
“In Parts is er nauwkeurig op toegezien kwaliteitsparameters,
alerts en afhandelingsvoorstellen steeds duidelijker in beeld te brengen indien
ongewenste situaties (b.v. afwijken van het
protocol?)
dreigen te ontstaan. Dat is eenmaal onmogelijk als niet hier en daar tamelijk
dwingend gegevens worden ingevoerd (in het electronisch dossier, onderdeel van het
automatiseringssysteem). Hoe dwingend dat moet, weet natuurlijk niemand” (Parts: 8.).
OOOO?
60 pagina’s verder lees ik dat het wel degelijk
bekend is: het volgen van het P&K programma wordt gekoppeld aan
accreditatiepunten en herregistratie (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004:
8.3.3.).
“Ter
optimale afstemming van de validatie van de instrumenten op de
accreditatiecriteria van de NVvP zullen ook de commissie ABNA (Accreditatie Bij-en Nascholing van de NVvP) en
een vertegenwoordiging van een NVvP werkgroep “aanpassing accreditatiecriteria”
zoveel mogelijk betrokken worden vanaf het begin van het traject” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 6.4.).
Want: “mogelijk in de loop van dit jaar de nieuwe voorstellen CCMC
door de minister ingevoerd zullen worden, waardoor “kwalitatieve herregistratie
eisen” van kracht worden. Deze behelzen 40 uur bij-en nascholing en praktijk
voering in een gevisiteerde praktijk” (P&K: Plan van Aanpak
2003-2004:5.2.3.).
Als
het gaat om de patiënt:
“Patiëntgerichtheid: de mate waarin de geboden behandeling aansluit bij de situatie
van de patient. Bij de verbetering van de patientgerichtheid, zal PARTS slechts
een bescheiden bijdrage kunnen leveren. Te denken valt aan de ontwikkeling van
een meer flexibele wachtlijst, aan het gemakkelijk verstrekken van
informatiemateriaal en zelfs aan het gebruik van het internet bij tussentijdse
communicatie van de patient met zijn dokter. Parts ondersteunt expliciet de
verwoording van de klachten en verwachtingen van de patient, tijdens en na de
intake” (Parts: 5.1.4.)
Want,
als het gaat om de patient, dan bestaat de kwaliteitsbevordering en
kwaliteitsborging uit de uitkomstindicatoren.
Maar
helaas: “Valide
en eenduidige maten voor de uitkomst van zorgprocessen zijn dan ook nauwelijks
beschikbaar. Daarom wordt meestal volstaan met algemene maten: de doelmatigheid
van de behandeling, het vermogen van de patiënt om goed te functioneren, en op
de kwaliteit van leven van de patiënt. De manier waarop die informatie tot
stand kan komen is nog niet gevalideerd. Daarom zullen uitkomstgegevens in
principe nog altijd aan procesgegevens gekoppeld moeten worden.” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 6.2.)
Met
andere woorden: de kwaliteitsbevordering en kwaliteitsborging voor de patient
bestaat uit de oeroude criteria zoals zijn niveau van functioneren en de
kwaliteit van zijn leven.
Maar
ze bestaat ook uit het opvolgen door de behandelaar van de “hier en daar tamelijk
dwingend ingevoerde richtlijnen”, “door de NVvP gedefinieerd en in Parts
ingebouwd” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 7.2.3.).
Samenvattend
over kwaliteit: deze is gericht vooral op de kwaliteitsbevordering en
kwaliteitsborging van de externe
belanghebbende, m.n. de overheid, verzekeraars en de biologisch georiënteerde
universitaire wereld.
“Psychiater en Kwaliteit”, vertaald, betekent:
“Psychiater en de Belangenbevordering en - borging van het
Ministerie van VWS, verzekeraars (ZN), Orde van Medische Specialisten (OMS),
Commissie Kwaliteitsbevordering van de NVvP (CWZ), Commissie Richtlijnen van de
NVvP, Commissie Accreditatie Bij-en Nascholing van de NVvP (ABNA), en nog 29
andere gremia. Of de belangenbevordering en -borging van de poppetjes die de
sleutelposities in deze gremia innemen.
Jullie
zullen je nu afvragen hoe P&K dit programma, deze “paradigmaverschuiving” (P&K : Pim Agtereek, in “Autonomie en socialisatie” 14
mei 2003), deze “attitudeverandering en deze feitelijke gedragsverandering” (P&K: Plan van Aanpak
2003-2004: 4.3.3.) bij de ZGP’s bewerkstelligd zou moeten/kunnen worden?
(De
term “Gedragsverandering” hoort trouwens in het vocabulaire van de
Gedragstherapie en de Forensische Psychiatrie – wat heeft het te zoeken in een
tekst over hoog opgeleide professionals?)
Hoe
is P&K van plan de “performance gap tussen kennis over de richtlijnen en het
daadwerkelijk gewenste handelen” te bereiken?
Wat
is het instrumentarium (om nog eens in Parts taal te spreken), waarmee “een min of meer bewust
proces in gang wordt gebracht waarbij naast kennis, ook attitude, vaardigheden,
gedragsgewoonten en organisatorische factoren van professionals moeten
veranderen” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 4.3.1.)?
In andere woorden, met welke methoden is P&K bezig de
loyaliteit van de professionals jegens hun patiënten, tot en met hun
beroepsgeheim toe, om te turnen in slaafs dienen van de bureaucratie van de
overheid, de economische belangen van
de verzekeraars en de ambitie van de universitaire biologische psychiatrie?
Van
de methoden die P&K gebruikt zijn sommige impliciet en andere expliciet.
Impliciete
methoden zijn lege verkooppraatjes (b.v. het aanpraten van de noodzaak voor
P&K) en propaganda (de vermeende voordelen van P&K).
De
expliciete zijn:
Het
instrumentarium van P&K
Dat
valt deels samen met de projecten. Het bestaat uit vier instrumenten:
1. Intercollegiaal overleg:
Intervisie, intercollegiale toetsing, visitatie, kanteling van de visitatie, Nolan-methode
2. Indicatiestelling en indicatietoetsing
3. Sancties en beloningen
4. Automatisering - PARTS
Ik zal
kort ingaan op de eerste drie instrumenten en uitgebreid op het vierde, met
name de centrale data base.
1 Intercollegiaal overleg: “vormt
de basis en hoeksteen om te komen tot een integraal intercollegiaal
toetsingssysteem” (P&K: Plan van Aanpak
2003-2004: 2.2.)
1.
a. Intervisie
“De
basis voor een integraal intercollegiaal
toetsingssysteem is de
intervisiegroep, die volgens een inmiddels beproefde methode werkt en waaraan stapsgewijze toetsende elementen
toegevoegd kunnen worden.
Bij
intervisie staat een persoon centraal. De intervisie bevat twee onderdelen per
sessie. In het eerste deel staat een casus of een persoon centraal, in het
tweede deel een methode, onderdeel van de organisatie of communicatie (NRV).
Intervisie
leidt tot het leren kennen van elkaars werkwijze. Dit resulteert in een gevoel
van veiligheid in de groep (OOOO?), dat nodig is om zich
kwetsbaar op te durven stellen, en dat aanspreekbaarheid op gemaakte afspraken
bewerkstelligt. Dat laatste is weer nodig voor kwaliteitsmaatregelen met een
meer toetsend karakter. De ontwikkelde intervisiemethode biedt daarbij structuur, herkenbaarheid en uniformiteit
binnen de eigen intervisiegroep en binnen de totale beroepsgroep” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 2.2.)
“De
intervisiegroep zou als medium voor de visitatie ingezet kunnen worden” (P&K: Plan
van Aanpak 2003-2004: 8.3.3.)
Het uitgebreide protocol geeft ook aan waanneer
denkpauzes van 5 minuten ingelegd dienen te worden:
“De
intervisie bestaat uit de volgende stappen:
Stap 0: Hoe is de vorige’ inbrenger’ omgegaan met de adviezen (5
minuten)
Stap 1: inbrengen patiëntencasus (5-10 minuten)
Stap 2: verhelderen (5-10 minuten)
Stap 3: denkpauze (5 minuten)
Stap 4: adviesronde (20 minuten)
Stap 5: evaluatie (5 minuten)
Stap 6: rapportage via internet (na de vergadering, door een der
groepsleden)” (P&K: Handleiding bij de intervisie)
1.b.
Intercollegiale toetsing
“Bij
intercollegiale toetsing staat de hele groep centraal en gaat de doelstelling
verder. Men bestudeert gezamenlijk een
bepaald onderwerp, aan de hand van een bestaande richtlijn, onderdeel van
de praktijkvoering (NRV-model: inhoud, organisatie en communicatie) of literatuur. Naar aanleiding van de
uitgewisselde kennis worden meer of minder
bindende afspraken gemaakt voor uitvoering van de (nieuwe) kennis in de
dagelijkse praktijk. In een volgende
bijeenkomst kan men elkaar toetsen aan de gemaakte afspraken. Vervolgens
maakt men nieuwe afspraken over hetzelfde onderwerp en/of men gaat over naar
een ander onderwerp. De intercollegiale
toetsing wordt zo gebruikt voor de toetsing van het handelen van de collegae
aan elkaar. Intercollegiale toetsing vindt eveneens plaats in een vaste
groep. Focus is hier niet een persoon maar de hele groep. De groep stelt een
verbeterdoel vast rond een bepaald onderwerp en men toetst elkaar op naleving
van gemaakte afspraken”. (P&K: Plan van Aanpak
2003-2004: 2.2.)
1.3
Visitatie
“De
inhoud van de vragenlijsten betreft naast organisatorische en communicatieve
aspecten van de beroepsuitoefening, ook de inhoudelijke beroepsuitoefening en
het primaire zorgproces” (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 2.2.)
1.4. Kanteling van de visitatie
“Intervisiegroepen gaan over integrale intercollegiale toetsing over de
volle breedte van het vak. Deze groepen
zullen afspraken/normen ontwikkelen waaraan men elkaar zal toetsen. Deze
onderlinge afspraken kunnen als leidraad voor de beoordeling dienen (de beoordeling is:
onvoldoende, voldoende, goed, zeer goed). Deze dienen dan vanzelfsprekend aan te sluiten op richtlijnen en
adviezen vanuit de NVvP. Dit over alle drie de onderdelen van het NRV
model: inhoudelijke en organisatorische zaken als dossiervoering en
attitude/communicatie. Visitatie sluit
daarmee ook nauw aan op accreditatie”. (P&K: Plan van Aanpak
2003-2004: 5.2.3.)
1.5. Nolan methode
“Het betreft een doorbraakproject van het CBO
(Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg): door monitoring van gegevens
worden de effecten van een interventie, vastgesteld. Het doel is inzicht te verkrijgen in het eigen gedrag en
vervolgens door veranderingen tot kwaliteitsverbetering te komen”.
Het werd ontwikkeld voor
farmacotherapie maar is volgens P&K toepasbaar voor intercollegiale
toetsing: toetsbare afspraken worden gemaakt en het effect wordt gemeten
(ZOOOOO!) (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 2.5.)
Het willen toepassen van de
farmacotherapeutische Nolan methode op het “kantelen van de visitatie” toont onmiskenbaar de overheersende signatuur van de
biologische psychiatrie op P&K.
2. Indicatiestelling en - toetsing: Deze hangen samen met de Automatisering
3. Sancties en beloningen:
“Hiervoor zal een wervingsstrategie uitgezet worden, deels via de beschreven
communicatiemiddelen, via persoonlijke werving
en eventueel via kruisbestuivings-bijeenkomsten waar men kennis kan
maken met de verschillende instrumenten en methodes.
Daarnaast
zullen voor deze groep ook meer extrinsieke
motiverende benaderingsstrategieën ingezet dienen te worden, zoals uit
onderstaand schema blijkt. In het hoofdstuk over de borging gaan we hier verder
op in” (P&K: Plan van
Aanpak 2003-2004: 6.2.)
Uit:
P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 6.2.
Het is al bekend wie de “Achterblijvers” zijn: de psychotherapeutisch georienteerde ZGP’s (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004:
Bijlagen: 10.1.3)
Hoe lang zal het duren tot de biologisch
georienteerde ZGP’s de controles, parametriseringen, standaardiseringen,
uniformeringen van instrumentarium, procedures en protocollen, spuugzat zullen
zijn?
In
het hoofdstuk “Borging” is
het volgende te vinden:
“Inhoud,
uitvoering en kwaliteit dienen vanzelfsprekend gegarandeerd te worden via
externe toetsing (regionaal en landelijk) bv. onder auspiciën van de commissie
ABNA (Commissie Accreditatie Bij-en Nascholing van de NVvP).
Koppeling van
het “gekantelde visitatiemodel” aan de commissie ABNA geeft een integrale
kwaliteitsgarantie (om het
nog een keer over self serving bias te hebben).
Visitatie
sluit daarmee ook nauw aan op accreditatie.
Door de
koppeling van een dergelijke kwaliteitsbevorderingsmethode aan
accreditatiepunten en eventueel aan herregistratie zal naast de intrinsieke
motivatie ook een extrinsieke factor toegevoegd worden voor blijvende
toepassing (P&K: Plan van Aanpak 2003-2004: 8.3.3.)
Samenvatting:
P&K = De
Commissies CWZ, Richtlijnenontwikkeling en ABNA van de NVvP, OMS, etc, definiëren
wat kwaliteit is. Kwaliteit in hun
definitie is vooral datgene wat hun eigen belangen bevordert en borgt. Hun
definitie wordt wet.
P&K zet een systeem van controle en beoordeling op tussen
collegae onderling over het navogen van zijn richtlijnen om zijn definitie van
kwaliteit (het bevorderen en borgen van zijn eigen belangen) te verwezenlijken.
Aan de controle en beoordeling zullen de accreditatie en de herregistratie
gekoppeld worden. Behalve deze negatieve en punitieve maatregelen, zullen er
ook positieve incentives zijn, zoals beloning op financieel en/of carriere
gebied.
Wat zal er nog van collegialiteit over blijven na al die
“intercollegiale” toetsing opgesmukt met sancties en beloningen?
Wat zal er nog aan professionele intuitie, creativiteit, zelfgegenereerde
kennisspiraal, verwerven van wijsheid overblijven na het “onder meer of minder
dwang” opvolgen van richtlijnen, procedures, protocollen, indicatoren,
parameters, volledige en nauwgezette gegevensregistratie (Parts: 5.2.1.)?
Hierin schuilen de destructieve kanten van P&K: het vernietigen
van
intellectueel en sociaal kapitaal.
4.
Automatisering = PARTS
Deze
behelst twee aspecten:
1 Het electronisch medisch dossier (MED)
2 De landelijke centrale database
deze
centrale database heeft drie functies:
a)
Het opslaan
van de patiënten dossiers
b)
Het toetsen
van de ingevoerde gegevens op overeenkomst met de richtlijnen
c)
Het verzamelen
van gegevens voor de externe belanghebbenden
Automatisering
behelst aldus: Diagnoses worden gekoppeld aan een vastgelegd protocol en aan
een vastgelegd aantal zittingen. Vervolgens wordt deze Trias opgeslagen in een
centrale data base.
Als
gevolg hiervan kunnen de verzekeraars/overheid/systeembeheerder/richtlijnencommissie
e.a. commissies van NVvP de psychiaters-psychotherapeuten nauw controleren. Wel
opgemerkt: de financiële belangen van de coalitie van
verzekeraars/overheid/systeembeheerder/universitaire biologisch
psychiatrische wereld staan lijnrecht
tegenover de financiële belangen van psychiaters-psychotherapeuten en patiënten
(zie hoofdstuk over financiering). Afhankelijk van de compliance van de
psychiaters-psychotherapeuten met het systeem kan de coalitie beslissen wel of
niet uit te betalen.
De
psychiaters-psychotherapeuten wordt de vrijheid van het uitoefenen van hun
individuele expertise en beroepservaring ontnomen.
“The
risk of misuse of diagnostic categories and classifications for political or
economic purposes is not buried with the past. Concepts concerning the nature
and classification of psychiatric illness will always attract ideological and
political attention that can translate into laws or policies that may have
unforseen consequences. For example, calls for a rationing of psychiatric care
will also seek “evidenced-based imprimatur in psychiatric classification. The
theory and practice of psychiatric diagnosis and classification cannot be
divorced from their social context” (Jablensky, Lit. , geciteerd door
May&co, Lit )
P&K
en Parts misbruikt psychiatrie voor economische doelen en voor de overheersing
van een tak van de psychiatrie over de andere takken; maar het opent ook deuren
tot het misbruik van psychiatrie voor criminele en/of politieke doelen. Ik kom
hierop nog terug.
Vervolgens
ga ik in op elke aspect van de Automatisering.
4.1. Het
electronisch medisch dossier (MED)
Het
is een standaard model met drie domeinen (biologisch, sociaal, psychologisch)
en vier niveaus: N-3 betreft erfelijkheid, enzymfactoren, neurotransmitters;
N-2 betreft somatische co-morbiditeit, co-medicatie, labo-ratorium bepalingen;
N-1 betreft cerebrale organiciteit, neuropsychologische onderzoeken, MRI; N
betreft “het
innerlijk, de persoon, het individu”.
Elk
niveau behelst een aantal aandachtsgebieden, ofwel hoofdstukken.
Inhoud
van MED:
De
psychiatrische voorgeschiedenis (“altijd tekstueel”), de “Status
mentalis”, de somatische anamnese, diagnose
en classificatie (DSM-IV of als niet, danwel een beschrijvende diagnose),
algemene checklist, hypothese, decursus.
Ontgoochelend
over MED is het onderwerp van het discussieforum.
De
vragen die ter discussie gesteld worden zijn: “Bent u van mening dat zaken als “land van herkomst”, “land van
herkomst ouders”, “nationaliteit”, “ras” en “seksuele geaardheid” dienen te
worden opgenomen in dit gedeelte?” (betreft: algemene
informatie, beschrijving - voor een deel in te voeren door een secretaresse
(OOOO? Een secretaresse in een privepraktijk?); Parts: 13.13.1)
Dit
zijn “zaken” die voor psychotherapeuten zo ongeveer dezelfde relevantie hebben
als een inwendig onderzoek heeft voor een gynaecoloog. Dit ter discussie te
stellen toont aan de overheersende biologische signatuur van P&K en Parts.
Ontgoochelend
is ook de volgende dialoog in een werkgroepvergadering Automatisering:
“Peter Krul: het
psychiatrisch onderzoek moet worden geparametriseerd op zodanige wijze dat de
beroepsgenoten zich daar “im grossen ganzen” in kunnen vinden.
Suzy Bollen: Ik vraag me af of dit niet een té grote exercitie
is??” (Verslag werkgroepvergadering Automatisering, 30
augustus 2001)
De
implementatie van P&K-Parts vereist trouwens volgens de auteurs het
instellen van een aantal nieuwe commissies, o.a. een “parametrisatiecommissie”. Hopla!
MED wordt door P&K-Parts intensief geexploiteerd voor zijn op
patienten gerichte propaganda: dankzij MED zal de patientenzorg vortaan
gestructureerd zijn rondom de patient, en niet meer rondom de ZGP’s. MED zou voor de patient veiliger zijn: “In Parts is er nauwkeurig op toegezien kwaliteitsparameters,
alerts en afhandelingsvoorstellen steeds duidelijker in beeld te brengen indien
ongewenste situaties (b.v. afwijken van het
protocol?)
dreigen te ontstaan. Dat is eenmaal onmogelijk als niet hier en daar tamelijk
dwingend gegevens worden ingevoerd (in
MED). Hoe dwingend dat moet, weet natuurlijk niemand” (Parts: 8.).
Het is omwille van deze veiligheidsbevordering voor de patient dat
de ZGP zijn autonomie zal moeten opgeven, argumenteert Parts.
P&K
beschouwt dan ook de professionaliteit van de ZGP als volgt:
Vele
ZGP’s “bieden binnen hun behandelkamer sterk persoonlijk getinte,
spirituele aspecten als integraal onderdeel van hun therapie. Dit alles onder het bezielende
motto” 'wat goed is voor de dokter is goed voor de patiënt'” (P&K: Autonomie en socialisatie, P. Agtereek, 14 mei
2003).
Over “persoonlijk
getinte, spirituele aspecten”
gesproken: de derde-generatie gedragstherapie (Acceptance and commitment
therapy – ACT) ontleent haar centrale concept en veel van haar interventies aan
het Boeddhisme, dat zelf 2600 jaar geleden ontsproten is uit de duizenden jaren
oude Indiaase metafysische traditie. Het centrale concept van ACT is
“mindfulness” - in de Boedhistische
geschriften een van de acht (en de effectiefste) psychologische factoren die
tot de Verlichting leiden.
Dit
samenhang ontgaat helaas collega P. Agtereek. Er ontgaat hem nog veel meer
(over kwaliteit gesproken). Zoals b.v. dat hij zich zelf tegenspreekt wanneer
hij het door M. Mahler beschreven separatie-individuatieproces van het kleine
kind aanhaalt in zijn betoog tegen (!) de autonomie van de ZGP’s. Zoals b.v.
het essentiële feit dat psychotherapeutisch denken niet
stochastisch en tegengesteld is aan deterministisch denken, maar juist tot op
bepaalde hoogte deterministisch is, en geenszins stochastisch maar
hermeneutisch.
Ik zal
hem verder citeren, want zijn laatdunkende en vertekenende houding t.o.v. de
ZGP’s is typerend voor de houding van P&K-Parts:
“Dossiervorming: door het gebruik van
voorgedrukte formulieren en een zekere uniformiteit in de verslaglegging, kan
worden voorkomen dat belangrijke zaken worden vergeten; Een dossier raakt niet
meer zoek en is, door de uniforme opzet, veel inzichtelijker voor een
geraadpleegde collega; Medicijngebruik:
door de patiënt te vragen zijn medicijndoosjes bij het eerste consult mee te nemen,
....kunnen onverwachte neveneffecten worden voorkomen. “Van autonomie naar een
sociale werkelijkheid: Een paradigmaverschuiving” (gaat over de noodzaak om
ZGP’s te resocialiseren); Wat pessimistisch gesteld, lijkt elke collega een
eigen, bijna exclusieve blik op de realiteit te hebben. Dat verhoudt zich niet
erg gunstig met de behoefte (van P&K) om zaken enigermate te uniformeren. Toch
is dat wel goed mogelijk (met het MED).
Het is eigenlijk opvallend dat
....verbetering van kwaliteit ....van 'hogerhand' wordt opgelegd, terwijl de
inspanningen die dit met zich meebrengt voornamelijk op uitvoeringsniveau
moeten worden geleverd.” (Parts: Autonomie en socialisatie, P. Agtereek, 14 mei
2003).
Zo ver
over MED.
4.2.
De centrale database
“De ICT mogelijkheden voor
gegevensregistratie, gegevensvergelijking, gebruik van performance indicatoren,
beslissingsondersteuning bij implementatie van richtlijnen en
medicijninteracties en voor inhoudelijke informatie-uitwisseling zijn van grote
waarde”. (Parts: Plan van Aanpak 2003-2004: 8.3.3.)
Een van
de waarden is b.v. de bijdrage aan richtlijnenontwikkeling (Parts: 5.2.5.). Een
andere waarde is de noodzaak om verschillende commissies in te stellen (zie:
Financiele aspecten); weer een andere waarde is de mogelijkheid de psychiaters
te controleren in al hun handelingen.
De
voordelen van PARTS voor P&K zijn duidelijk.
Hoe zit
het van de kant van de “interne belanghebbenden” er uit?
Risico’s
De risico’s verbonden aan cyberspace zijn
groot, onoverzichtelijk en onvoorspelbaar. Gegevens
kunnen verloren en onbedoeld uitgewist worden; ze kunnen misbruikt, vernietigd,
gestolen, gekopieerd, vervalst, gewijzigt, ongeoorloofd verspreid en openbaar
gemaakt worden. Het misbruik kan criminele, politieke, economische doelen beogen.
Law enforcement experts now estimate that more
than half of all identity theft cases are committed by employees with access to
large financial databases.
….some
of the 8,000 learning providers with legitimate access to the system could have
been able to roam around areas other than the specific section they were
entitled to view.
The provider said someone had tried to sell them a computer disc holding data on a large
number of ILA account holders with the implication that the information could be
used to claim funding. Checks showed that the data "did indeed
represent live ILA account numbers", Healey said. (The Guardian Tuesday January 22, 2002)
3 "E-mail stays around for a long time because it is very
difficult to truly get rid of digital data. Forensic specialists can retrieve
data from a hard drive that people thought was erased.
People are candid with e-mail, but this is true in Word documents.
When a computer is on a network, with many redundancies built in, even if
someone deletes an e-mail or a document from his hard drive, and then from the
recycle bin, it's still not gone.
Deleted files can be brought back, and courts have ruled that such
evidence is discoverable.
With privacy, it comes down to whose hardware and software is being
used. Courts have held that an employer has the right to monitor employees'
e-mail and Internet use - at least in the U.S.
If someone used their home computer for work and dialed in to a
network, its contents can be searched. Anil Phull, a senior analyst with the
Yankee Group who specializes in security services, said many companies are
using monitoring programs today that were designed to catch spies.
There is a program called 'Silent
Runner' that was developed for the CIA and the National Security Agency,
said Phull. It looks for relationships in an organization, such as traffic
between two people, between one person and one computer, or between one person
and the outside.
Phull said he used Silent Runner when he was in the U.S. Navy. At
first, the program was used to find people who were leaking classified
information.
We found instead that it works well with banks and on Wall Street,
he said. It takes a huge amount of information and reduces it to relationships
and trends.
E-mail monitoring
programs can be "trained" to look for specific words and phrases,
"The more intelligent software can pick out specific words in a
message"
And the software is getting more advanced
I think you'll see a lot more Big Brother software, said Phull.
Some security folks already are monitoring a lot of things." (“News Story
Companies must prepare for 'e-discovery” By: Michael Bartlett, Newsbytes.
May 28, 2002URL: http://www.computeruser.com/news/02/05/28/news7.html)
4 Items of
personal information (your surname, first name, age, address, passport number,
credit card number, state of health, food preferences (which could indicate
your religion) and your previous travels will be communicated, without your
consent, by the airline company with which you travel to the US Customs. All
this information will be fed into a data- processing system known as CAPPS. By
cross-checking it with information available from the police, the State
Department, the Department of Justice and the banks, CAPPS will evaluate the
degree of danger passengers pose.
Latin Americans are also being watched. 65
million Mexicans, 31 million Colombians and 18 million citizens of Central
America have files on them in the US, without their knowledge. Each file has
their date and place of birth, gender, names of their parents, a physical
description, their marriage status, the number of their passport and their
stated profession. Often the files include confidential information such as
personal addresses, phone numbers, bank account details, car registration
numbers and fingerprints. It seems that the entire population of Latin America
is gradually being put on file by Washington.
James
Lee, spokesman for ChoicePoint, the
company that buys these files to re-sell them to the US government,
explained the process.
Americans themselves are suffering from the
current paranoia. New controls,
authorised by the USA Patriot Act, are threatening personal privacy.
The scariest of all the projects of illegal state
surveillance is the one being created by
the Pentagon under the codename Total Information Awareness (4), a system
for total data surveillance that has been entrusted to the care of Admiral John
Poindexter.
The project proposes collecting an average 40 pages of information
on each of the 6 billion inhabitants of this planet and entering them into a
supercomputer. By processing all available personal data the
Pentagon is hoping to establish a tracker profile of every adult alive (I.RAMONET: Lit. 9)
Samenvatting tot dusver: En
100% veilige data-base bestaat niet – niet op korte en zeker niet op lange
termijn.
1)
Gegevens worden misbruikt door bevoegden
(zie citaat 1+2)
2)
Gegevens worden misbruikt door onbevoegden
(zie citaat 3)
Voor een drugsbaron b.v. in het bezit van “Silent Runner” zou de centrale data base een kant en klare
consumentelijst kunnen zijn.
Ook
historische gebeurtenissen kunnen tot misbruik leiden. Wie weet welke partij
met welke ideologie aan de macht komt in de toekomst? Met welke ideeën over
homoseksuelen, ongehuwde moeders, gehandicapten, huidskleur, religies,
spiritualiteit?
Elke dag worden in kranten nieuwe inbraken in de gegevens in
Cyberspace gerapporteerd.
Een hele reeks organisaties is opgericht om de in gevaar gekomen
mensenrechten te beschermen (Lit. 6)
Deze risico's lopen niet alleen de patiënten, maar op termijn de
hele Nederlandse bevolking.
Te
meer omdat P&K als voordeel van de centrale data base aangeeft de
mogelijkheid deze te koppelen aan andere databases (Parts: 3.4.). In VS heeft
de FBI na 11.09.2001 alle data bases aan elkaat gekoppeld: belasting, FBI
files, banken, etc. (zie Lit. 9).
Is
dit een voordeel of een ernstig risico? Wat zal er met de data base gebeuren
als er in Nederland een aanslag gepleegd zou worden? Of als er een
extremistische partij aan het bewind komt?
De risico’s verbonden aan het opslaan van psychiatrische dossiers in een centrale
database zijn groter dan in het
geval van het opslaan van gewone medische
dossiers.
Dit
heeft te maken met de aard van de
medische dossiers van psychiaters. Wij weten allemaal dat het medisch
dossier van een psychiater-psychotherapeut aanzienlijk verschilt van het
dossier van een internist, oogarts, huisarts, etc.
Het
verschil begint bij de diagnose:
De
somatische diagnose van de internist, oogarts, huisarts is onderdeel (als de
derde as) van een veel omvattende diagnose op nog vier andere assen
(dimensies):
As
I: Het klinische beeld
As
II: De persoonlijkheids stoornis
As
III: Somatische aandoeningen
As
IV: De voor As I + As II relevante life events
As
V: Het algemene niveau van functioneren
As
I + As II + As IV + As V, tezamen of apart, zijn stigmatiserender dan een
somatische diagnose.
Bovendien
bevat As IV details van het privé-leven van de patiënt –privé informatie
over de patiënt wordt al in de diagnose vermeld.
Het
verschil zet zich voort in de decursus:
Uitgebreide
informatie over de familie achtergrond (tot de 2 -de of tot de 3 -de generatie
terug), thuis - en werksituatie, vrienden en vijanden, geheimen van de patient
en anderen.
Over 15-20 jaar zal de hele Nederlandse bevolking vermeld staan (of
de identiteit van iedereen zal herleidbaar zijn) in de data base, zij het als
ouder-figuur, sibling, partner, minnaar, leidinggevende, noem maar op.
Beveiliging
van de centrale data base in het P&K
A) Toegang tot de gegevens
“Degenen die rechtstreeks bij de uitvoering van een behandelingsovereenkomst zijn betrokken, alsmede degene die optreedt als vervanger van de behandelaar, worden niet als derden beschouwd (artikel 7:457, lid 2, BW)” = hebben dus toegeng
“Rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn met name de medebehandelaar of consulent, of personen die betrokken zijn bij de materiële verzorging en begeleiding van de patiënt. Ook beheerders van dossiers en bij de financiële afwikkeling betrokken personen en, afhankelijk van de intensiteit van de relatie, personen in opleiding, intervisie of supervisie kunnen worden aangemerkt als rechtstreeks bij de behandeling betrokkenen”. (Prismant dus per definitie, en ook b.v. de Richtlijnencommissie)
B) Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)
“Artikel 13 WBP legt op de verantwoordelijke (i.c. de zefstandig gevestigde psychiater) een verplichting tot
beveiliging van de persoonsgegevens op”
C) Beveiliging volgens de Registratiekamer (thans College Bescherming Persoonsgegevens: CBP)
“Achtergrondstudie en Verkenning nr. 23:
De door de verantwoordelijke te nemen
beveiligingsmaatregelen zijn afhankelijk van de aard en omvang van de
persoonsgegevens en van de wijze van verwerking van die persoonsgegevens. Door
de verantwoordelijke dient een analyse te worden uitgevoerd teneinde te bepalen
welke risicoklasse van toepassing is op de persoonsgegevens.
De Registratiekamer gaat uit van vier risicoklassen.
Risicoklasse 0: publiek niveau
Het gaat hier om openbare persoonsgegevens. Voorbeelden
hiervan zijn telefoonboeken, brochures, publieke internet sites
Risicoklasse I: basis niveau
Bijvoorbeeld lidmaatschappen,
arbeidsrelaties, klantrelaties en overeenkomstige relaties tussen een
betrokkene en een organisatie:
school - leerling, verhuurder - huurder,
hotel - gast, vereniging - lid, etc
Risicoklasse II: verhoogd risico
De verwerkingen van bijzondere (gevoelige) gegevens als
bedoeld in art. 16 van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Deze risicoklasse
is derhalve van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens omtrent
iemands gezondheid in een EPD door vrij gevestigde psychiaters.
Risicoklasse III: Hoog risico
Dit geldt bijvoorbeeld bij verwerking van meerdere
verzamelingen van bijzondere persoonsgegevens. Of b.v. wanneer het gegevens
over levensbedreigende ziektes betreft.
In het onderhavige geval, waarin sprake is
van de verwerking van dergelijke gegevens door vrij gevestigde psychiaters in
een EMD, volstaat het onderbrengen van deze verwerking van bijzondere gegevens
in risicoklasse II (verhoogd risico).
Hoezo behelzen gegevens over een
levensbedreigende ziekte een hoger risico dan biographische gegevens (altijd
onderdeel van een psychiatrisch dossier) en psychiatrische diagnoses, die veel
stigmatiserender zijn dan somatische diagnoses?
D) Over de wijze
waarop de persoonsgegevens moeten worden beveiligd:
“De uiteindelijke keuze van het stelsel van
algemene maatregelen wordt bepaald door de ‘state of the art’, de kosten van de maatregelen en de
continuïteit van bepaalde voorzieningen”.
(alle citaten uit: P&K:
Beveiliging van de centrale data base: Universiteit van Tilburg, Centrum voor Recht,
Bestuur en Informatisering, J.
Nouwt)
Hier volgt een laatste citaat:
“Een punt van aandacht betreft de
privacybescherming en voorlichting aan de patiënten omtrent de automatische
registratie van gegevens. In dat kader heeft Suzy (Bollen) informatie
ingewonnen bij de KNMG n.a.v. de nieuwe Wet Bescherming Persoonsgegevens . Er is
een aantal zaken waaraan wij dienen te voldoen bij “registratie en verwerking
van patiëntgegevens”:
1.
Er
is een meldingsplicht aan de Registratiekamer. Er zal nog uitgezocht worden of iedere psychiater dit afzonderlijk moet
doen of dat volstaan kan worden met een melding door de centrale
verantwoordelijke (i.c. de NVvP)
(let wel: de patient
zal de psychiater aanklagen, niet de Orde van Medische Specialisten of P&K)
2.
Er
zal een reglement door verantwoordelijken en beheerder opgesteld moeten worden
over de toegang , doelstelling e.d. van de gegevens. (van de WLR is een
vergelijkbaar reglement bijna klaar)
(let wel: 70% van
inbraken wordt gepleegd door bevoegden, die vaak wel degelijk de grenzen van
hun geoorloofde domein overtreden zie citaat 1+2)
3.
De
gegevens moeten zodanig versleuteld worden dat ze niet tot personen herleidbaar
zijn. De autorisatie voor de toegang tot de gegevens moet goed geregeld zijn
(ook binnen ieders persoonlijke PC)
(Let wel: ook geëncrypteerde
data bases zijn niet 100% veilig)
4. Iedere psychiater heeft een
informatieplicht t.o.v. zijn patiënten
dat er gegevens geregistreerd worden. Wanneer
de gegevens zodanig versleuteld zijn dat ze “niet tot de persoon herleidbaar”
zijn is er géén toestemmingsvereiste van de
patiënt voor de verzameling van de
gegevens. De informatie kan in een
folder verstrekt worden”. (P&K:
Verslag werkgroepvergadering Automatisering, 30 augustus 2001)
Commentaar over punt
4: Zonder meer zou dit mogelijk zijn
door een slimme “loop” in de wet. Maar:
Waar blijft het beroepsgeheim? Waar blijft de vertrouwensband
tussen psychiater en patient? Waar blijven de patiënterechten om eerlijk geinformeerd te worden?
Waar blijft het door de Constitutie gegarandeerde recht op privacy?
Waar blijft de integriteit van de NVvP, de overheid en de zorgverzekeraars ten
opzichte van de veiligheid van de Nederlandse bevolking?
Is dit niet een schending van alle democratische beginselen waarop
Nederland stoelt?
E) Politiek
misbruik van psychiatrie
De
opstelling van P&K t.o.v. de
integriteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de veiligheid van
de samenleving verdient een motie van wantrouwen.
Psychiatrie
en psychologie zijn al ernstig misbruikt voor politieke doelen (Sowjetunie: Lit 7a + 7b;
China: Lit. 8).
Niemand weet welke partij met welk programma over
5 of 10 of 15 jaar het land zal regeren. Niemand weet waar naar toe de huidige
wereldconflicten zullen leiden.
De
archivering van medische dossiers van psychiaters-psychotherapeuten in een
centrale database in plaats van in de werkkamer van de behandelaar opent, op
korte en lange termijn, de deuren voor nieuwe vormen van misbruik.
De
psychiater-psychotherapeut bewaart de medische dossiers op floppies of CD’s, in
een bureaula.
Zelfs
als deze gestolen zouden worden (hoe onwaarschijnlijk dat ook is), dan gaat het
alsnog om een zeer beperkt aantal dossiers. Het staat niet in verhouding met
het downloaden van een nationale database.
Ik
wijs het argument van P&K-Parts af dat het medische dossier veiliger is in
de centrale database dan in de werkkamer van de psychiater-psychotherapeut.
Integendeel:
het tegenovergestelde is waar.
FINANCIËLE ASPECTEN
De
financiering van het project behelst:
1)
Structurele financiering
2)
Honoreringsstructuur
1)
De structurele financiering houdt in:
a)
Inhoudelijk beheer van de kwaliteitsinstrumenten
(Commissie... HOPLA!)
b)
Onderhoud van de kwaliteitsinstrumenten (HOPLA!)
c)
Opzetten en i-stand-houden van een uitvoeringsorganisatie voor de
kwaliteitsinstrumenten (“Registratie en controle
van door de ZGP’s uit te voeren en uitgevoerde kwaliteitsactiviteiten dient
opgezet en bemand te worden” Parts:
Plan van Aanpak 2003-2004: 8.4.2.)
(HOPLA! HOPLA! HOPLA!)
d)
Inhoudelijk beheer automatisering (“In nauwe samenwerking met de richtlijnencommissie
zullen geleidelijk elektronische expertsystemen ontwikkeld worden voor
toepassing van richtlijnen”: Parts:
Plan van Aanpak 2003-2004: 8.4.3.)
e) Technisch beheer en aansluiting aan
externe systemen (b.v. Helpdeskfunctie, maar ook koppeling van databases)
Waar
moet het geld vandaan komen?
“Gedacht kan worden aan geoormerkte gelden,
binnen het totale landelijke budget, of in de toekomst b.v. een percentage van de beschikbare gelden
voor regionale productie afspraken. Deze gelden dienen expliciet
gereserveerd te worden, bestemd voor landelijk beheer en organisatie van
kwaliteitsactiviteiten” (Parts: Plan van Aanpak
2003-2004: 8.5.2.)
Met
andere woorden: P&K zal millioenen Euro´s structureel uit het landelijke
GGZ budget aftappen.
2)
Honoreringsstructuur houdt in:
“Deelname aan kwaliteitsbevorderende
activiteiten zou gekoppeld kunnen worden aan een hoger tarief. Voor de
verzekeraar kan het daarbij van belang zijn dat er via b.v. een “keurmerk” van
de NVvP zekerheid gegeven wordt dat men een bepaalde kwaliteit levert. Een dergelijk algemeen keurmerk dient
hiervoor te volstaan. Dergelijke financiele beloning dient aan te sluiten op de
toekomstige financieringsstructuur, i.c. de DBC’s en het hieraan gekoppelde
uurtarief.
De
subsidies het Ministerie VWS worden met een jaar verlengd mits in 2004 70% van de ZGP’s aan het project zal
deelnemen.
Hoe
veel ZGP’s zullen zich laten intimideren, begoochelen of verleiden door P&K
en Parts, en zal de beginselen van ons mooie vak opgeven?
CONCLUSIES
1)
P&K dient de belangen
van de biologische psychiatrische universitaire wereld
2)
P&K dient de belangen
van tientallen bestaande bureaucratische organisaties en leidt tot het
instellen van nog meer bureaucratische organisaties
3)
P&K dient de belangen
van de zorgverzekeraars en vertegenwoordigt daarmee een misbruik van
psychiatrie voor economische doelen
4)
P&K vertoont verregaand
controlerende trekken die de benaderingen die buiten het biologische kader
vallen in hun identiteit aantasten
5)
P&K is begonnen als een
project voor ZGP’s, maar heeft
expansionistische plannen (grotendeels te realiseren via PARTS, het
software systeem, dat generiek is); het beoogt uitbreiding naar andere gebieden
van de GGZ en heeft de intentie de DBC’s te incorporeren
6)
P&K heeft
psychotherapeuten zo goed als niets te bieden; het meeste van wat P&K
beweert te bieden te hebben zijn propaganda en lege verkooppraatjes;
integendeel, het holt psychotherapie uit
7)
P&K heeft patienten
weinig positiefs te bieden, ook al veinst het het tegenovergestelde door middel
van brainwashing
8)
P&K brengt patienten,
psychiaters, en de hele Nederlandse samenleving op korte en lange termijn in
gevaar door zijn Automatiseringssysteem Parts:
a)
Patiënten: het opslaan van de medische dossiers in een
centrale data base levert patienten uit aan de risico’s van misbruik, diefstal
en vervalsing van de gegevens, met desastrueuze gevolgen; door het koppelen van
deze database aan andere databases worden deze risico’s verhoogd. Via de een of andere “loop” in de WBP heeft
P&K de intentie geuit de expliciete toestemmingsverklaring van patiënten hiervoor te omzeilen; daarentegen pleit de hele
propaganda van P&K dat de veiligheid van de patiënt voor P&K een van de belangrijkste drijfveren was
en is.
b)
Psychiaters: ze worden
verondersteld hun beroepsgeheim en daarmee hun professionele ethiek op te
offeren aan de belangen van P&K, die niet overeenkomen met de belangen van
de psychiaters en patiënten; mochten er gegevens uit
het patiëntendossier misbruikt, gestolen of vervalst
worden, dan zal de patient de psychiater juridisch aanklagen, en niet de Orde
van Medische Specialisten of de firma Prismant. De psychiater moet dan zien
zich te verdedigen
c)
Samenleving: op lange termijn
zal een groot deel van de Nederlandse bevolking vermeld staan in de centrale
database. Dit opent de deuren voor misbruik (politiek, economisch, criminele
activiteiten, etc), diefstal en vervalsing van gegevens voor elke burger. De
gevolgen kunnen desastrueus zijn.
P&K
en de Modernisering van de AWBZ
De AWBZ
moderniseert richting markteconomie en vrije ondernemerschap.
P&K
werkt dit tegen, ook al veinst het het tegenovergestelde. De toename van
bureaucratische instanties en van bureaucratische controle staan haaks op de
ontwikkeling van een markteconomie.
De
overheersing al in dit beginstadium van één
discipline, m.n. de biologische psychiatrie, belemmert de positionering van
andere disciplines als vrije ondernemers.
De
koppeling van P&K aan de markteconomie via de DBC’s, zoals P&K het
beoogt, is als zand in de olietank – het belemmert elk daadwerkelijk
vooruitgang in dit proces. Als P&K de kans krijgt zich uit te breiden, zal
het meer en meer gebieden in de GGZ lam leggen.
Van een
van de meest functionele en progressieve GGZ-en zal de Nederlandse GGZ
veranderen in een van de meest disfunctionele en repressieve.
Wat
is de uitweg?
1)
P&K en Parts moeten
ontmanteld worden
2)
Ook al zou dit lukken,
zullen ZGP’s in de greep blijven van de verzekeraars. De veiligheid die zij
lange tijd genoten hebben is m.i. slechts een schijnveiligheid geworden
3)
M. i. Is de modernisering
van AWBZ richting markteconomie onvermijdelijk. De zuiverste vorm van
markteconomie/ondernemerschap is het restitutiestelsel. Afschaffing van het
naturastelsel (overheid-verzekeraar betaalt direkt aan de psychiater) en
vervanging hiervan door het restitutiestelsel (patiënt betaalt psychiater, en claimt vervolgens bij
overheid-verzekeraar), zou ons kunnen helpen bevrijden uit de bureaucratische
en economische tang. Het lijkt mij de moeite waard deze mogelijkheid serieus in
overweging te nemen.
Literatuurlijst
1) www.p&k.nl
2) www.parts.nu
Inclusief: P. Agtereek “Autonomie en socialisatie” (14
mei 2003)
Handleiding bij de intervisie
Visitatie
J. Nouwt:
Beveiliging van de centrale data base
Verschillende verslagen van werkgroepen
3) H. Nicolai “De eed en het geld”, Petrus
Camper Instituut 2003, isbn 90-901651903, pag. 82-83
4) A. Jablensky: “The nature of psychiatric
classification: issues beyond ICD-10
and
DSM-IV”, Aust. N. Zeal. J.Psychiatry, 1999, 33: 137-144
5) M. May, W. Gaebel, J.J. Lopez-Ibor, N.
Sartorius: “Psychiatric Diagnosis and classification”, John Wiley& Sons,
2002, isbn0-471-49681-2
6) a) online newsletters discuss a wide
variety of cyberspace privacy issues: Visit its web site, www.uwm.edu/Org/comp-privacy. www.vortex.com/privacy
b) nonprofit public interest groups:
Center
for Democracy and Technology: www.cdt.org
Computer
Professionals for Social Responsibility:
Web: www.cpsr.org.
Electronic Frontier Foundation: Web: www.eff.org.
PrivacyActivism: Web:
www.privacyactivism.org
Privacy Rights Clearinghouse: Web: www.privacyrights.org.
7) a) S.
Bloch:”Russia’s Political Hospitals: the Abuse of Psychiatry in the Sowjet
Union”, Gollancz, isbn 057502318x
b) S. Bloch, P.Reddaway “Psychiatric
Terror: how Sowjet Psychiatry is Used to Suppress Dissidents”, Basic Books,
isbn 0465064884
8) Geneva
Initiative on Psychiatry: “There is strong evidence that the government of the
People’s Republic of China (PRC) is using psychiatry as a means of repression
against its citizens. This has most recently come to light because of the
persecution of members of the Falun Gong group, numbering over 5 million people
in China alone. However, this practice by no means started with this particular
group.
As in Soviet times, the political abuse of psychiatry has been used in China
for dissidents, religious believers, persistent petitioners, and
whistle-blowers. This practice seems to have begun in China in the 1950s or
early 1960s and was used in unique and very widespread ways during the Cultural
Revolution. From 1978 onwards, it appears that more classic Soviet-style
psychiatric abuse has been employed. There is a wealth of documentary evidence
as to psychiatric abuse in China, much of it published in Chinese journals.
According to official sources, approximately 15% of all forensic psychiatric
cases during the 1980s were political. More recently, figures from the Chinese
Journal of Psychiatry and other journals suggest that the level of such abuse
had fallen below five percent in the early 1990s. However, there has been a
major resurgence of psychiatric abuse in China since July 1999, with hundreds
of members of the Falun Gong religious group having been forcibly sent to
mental asylums by the police as part of a wider government crackdown against
the group.
Until 1987, it appears that there were very few secure mental hospitals in
China; since then, mental illness has increased, serious crime is on the rise
and now an entire, secretive network of forensic psychiatric hospitals have
been established…called the “Ankang” system which translates to mean “Peace and
Health.” There are approximately 20 Ankang Institutes with staff employed by
the Ministry of Public Security, similar to the Special Psychiatric Hospitals
in the USSR. Psychiatrists working in these institutes wear white coats over
their military uniforms. The Chinese government intends to eventually have one
Ankang Hospital in every Chinese city of more than 1 million people”.
9 I. Ramonet: “On the record”, The
Guardian, May 2003; Le monde diplomatique, augustus 2003
10 “The tenets of evidenced-based medicine are that well formulated questions about
medical management, including diagnosis and therapy, can be answered by:
a.
carrying out high-quality, randomised, controlled clinical trials
b.
tracing all available evidence
c.
analysing the evidence systematically
d.
determining how valid and useful the evidence is
e.
applying the evidence to the management of the individual patient.
It
needs to be appreciated that although there are well established methods for
carrying out the first four of these procedures (yielding what is known as
“best evidence”), it is the last that is
the most important and difficult. This is because the evidence on which
decisions are made is usually derived from large populations, which may not
have included patients like those you want to treat; even if the trials were
representative of your patients, there is so much interindividual variability
that mean values taken from studies of populations may not be applicable to
individuals. In addition, there are many therapeutic problems for which
adequate evidence is not available at all; in such cases one uses what evidence
there is, indifferent though it may be”. (Davidson’s Principles and Practice of
Medicine, edited by Ch. Haslett, E.R. Chivers, N.A. Boon, N.R. College, J.A.A.
Hunter, Churchill Livingstone, 19-th edition 2002, isbn 0-443-07035-0)
Donca
Vianu
Psychiater-Psychotherapeute
Johannes
Verhulststraat 151
1075 GW
Amsterdam
E-mail: dvianu@hotmail.com
Telefoon:
020-6759995